[Archivé] Intervention en autisme

Introduction

L’intervention précoce intensive a un impact important sur le fonctionnement de beaucoup de jeunes autistes. Elle permet à certains de participer pleinement au système éducatif régulier, alors que d’autres, malgré des progrès substantiels, restent aux prises avec des symptômes importants. Bien qu’il soit plus facile de faire des progrès en matière éducative et langagière que lorsqu’il s’agit d’habiletés sociales et émotives, on réussit de mieux en mieux à modifier aussi les comportements interpersonnels complexes. La recherche a documenté des améliorations importantes du comportement socio-affectif après des traitements intensifs chez les jeunes enfants autistes.

Sujet

Les difficultés de fonctionnement socio-affectif sont inhérentes au diagnostic de l’autisme. Elles comprennent des problèmes d’utilisation du comportement non verbal comme la direction du regard et l’établissement d’un contact visuel, l’utilisation des gestes pour communiquer, les expressions faciales et les postures du corps. Les jeunes enfants autistes ont des difficultés à construire des amitiés appropriées à leur âge et peuvent avoir une motivation minimale à le faire. Ils peuvent avoir des difficultés avec l’attention conjointe (utiliser une vocalisation, un contact visuel et des gestes coordonnés pour attirer l’attention de quelqu’un sur un objet ou répondre à ces comportements par un autre), et peuvent ne pas apporter, montrer ou pointer les objets qui les intéressent. De récentes recherches démontrent qu’il est possible de mesurer et suivre certains de ces comportements chez les nourrissons et les jeunes enfants à risque d’autisme¹. En tant que groupe, les jeunes enfants font preuve d’une capacité d’empathie limitée ou comprennent difficilement que leur vision du monde est différente de celle des autres.

Problèmes

Les difficultés des jeunes autistes à harmoniser leur comportement social interpersonnel avec celui de leur entourage leur posent un défi stressant. Ils semblent préférer les activités isolées, se tenir près des autres et les regarder, ou adopter des comportements problématiques plutôt que de s’engager dans des interactions sociales.² Les enfants autistes interagissent moins avec leurs pairs et gardent une plus grande distance vis-à-vis d’eux. Ils adoptent des comportements qui semblent n’avoir aucun but pendant plus longtemps que les autres enfants.² Les comportements sociaux adéquats ne sont pas présents sans qu’on les leur enseigne de façon active, et même dans ce cas, les habiletés sociales de ces enfants peuvent être empruntes d’un malaise qui les distingue de leurs pairs.

Contexte de la recherche

Les études des effets de l’intervention sur le comportement socio-affectif des jeunes autistes ont utilisé deux approches. L’une emploie un plan de recherche à groupe indépendant et effectue une comparaison de deux traitements différents ou plus pour évaluer l’impact de l’intervention. L’autre utilise un plan de recherche à cas unique, le plus souvent un devis expérimental avec permutation des traitements ou à niveau de base multiple, dans lequel un petit nombre de participants sont systématiquement exposés à deux conditions différentes ou plus afin d’examiner l’impact sur l’acquisition des habiletés. Dans un devis expérimental avec permutation des traitements, une des conditions de base est suivie du traitement, ensuite du retour à la base, et, si c’était efficace, par un retour à l’état de traitement. Dans un devis à niveau de base multiple, un traitement est systématiquement évalué  chez plusieurs enfants, dans plusieurs contextes ou sur différents comportements. Les études du comportement socio-affectif se font le plus souvent dans des contextes de petits groupes ou dans des classes appropriées à l’habileté enseignée, bien que des services en privé pour développer les habiletés en question  puissent être dispensés avant de joindre le groupe.

Questions clés pour la recherche

Le premier tiers des questions de recherche concerne les techniques employées pour enseigner les aspects fondamentaux de la large gamme d’habiletés sociales aux jeunes enfants autistes. Les questions plus complexes concernent la façon d’enseigner ces habiletés afin de s’assurer d’en généraliser l’emploi avec plusieurs personnes dans différents contextes, d’améliorer la capacité de l’enfant à utiliser ces habiletés couramment et d’apprendre de nouvelles habiletés à partir de l’observation des pairs.

Récents résultats de recherche

Lovaas³ a effectué l’étude de groupe la plus influente sur les résultats de l’intervention précoce intensive auprès d’enfants autistes, l’analyse appliquée du comportement (Applied Behavior Analytic ABA). Bien que cette étude ne décrive pas l’évaluation systématique du fonctionnement socio-affectif, elle rapporte que presque la moitié des enfants qui ont reçu le traitement ABA intensif ont réussi à suivre un programme éducatif régulier et ont atteint un fonctionnement intellectuel normal. Un suivi à long terme des participants qui avaient atteint de bons résultats initiaux a été effectué au début de l’adolescence et a permis d’examiner le fonctionnement socio-affectif.⁴ Les neuf enfants qui ont obtenu les « meilleurs » résultats lors de l’étude initiale continuaient à démontrer un fonctionnement intellectuel et adaptatif approprié pour leur âge et tous sauf un ont été décrits comme « fonctionnant normalement ». Cette recherche suggère que certains des enfants qui ont reçu des interventions comportementales intensives ont effectué des gains importants, mais pas tous.

Une approche importante pour l’enseignement des habiletés sociales s’est concentrée sur le rôle des pairs. Ces travaux montrent que la proximité physique en soi est insuffisante pour soutenir les interactions, mais quand les pairs apprennent à encourager les comportements sociaux des enfants autistes, les effets sont bénéfiques.⁵ McGee⁶et al. ont enseigné à des enfants normaux d’âge préscolaire à demander des réponses à des enfants autistes et à les complimenter quand ils avaient des comportements appropriés pendant des périodes de jeu libre. Au début, on peut avoir recours à un adulte pour enseigner aux enfants autistes à initier une interaction^7,8 ou pour enseigner à un pair à commencer à interagir avec l’enfant autiste.⁶ Ensuite, l’intervention adulte diminue parce qu’une intrusion continue a un impact négatif sur l’échange entre les enfants.⁹ Dans une intervention importante en maternelle, Laushey et Heflin¹⁰ ont organisé un système de copinage entre les pairs qui comprenait deux enfants autistes et qui faisait en sorte que chaque enfant de la classe avait un « copain » différent chaque jour. On enseignait aux enfants, y compris aux jeunes autistes, à rester proches de leur copain, à lui parler et à jouer avec lui chaque jour. Ce système, qui éliminait le stigmate possible associé au fait d’être le seul enfant à avoir un copain, augmentait les interactions sociales positives des enfants autistes et la probabilité qu’ils généralisent leur comportement avec tous les pairs plutôt qu’avec uniquement les quelques-uns sélectionnés.

S’assurer que l’enfant possède les habiletés nécessaires pour une activité de jeu particulière, enseigner à l’enfant autiste comment initier l’échange avec un pair et comment lui répondre, et enseigner aux pairs à continuer à faire des efforts avec l’enfant autiste² sont quelques-uns des facteurs qui ont un impact sur le comportement social. Au-delà des méthodes de formation de base utilisées dans le ABA auprès des enfants, les autres méthodes d’instructions spécifiques qui sont bénéfiques en matière d’apprentissage des comportements sociaux sont :

un entraînement essentiel aux réponses¹¹ dans lequel les comportements clés comme les initiations sociales ou les réactions indépendantes sont enseignées;

l’estompage de scénarios dans lesquels on donne à l’enfant un scénario écrit, oral ou iconographique à suivre.¹²

Dans une recension de la documentation sur la formation interactive sociale auprès des jeunes enfants, Hwang et Hughes¹³ ont découvert que les éléments suivants contribuent à améliorer l’interaction de l’enfant avec un adulte : un délai de quelques secondes de la part de l’adulte avant de souffler une réponse, l’organisation de l’environnement dans lequel les outils sont placés de façon à favoriser l’interaction, le recours au renforcement naturellement produit et inhérent à l’activité et l’imitation contingente (le copiage) de l’enfant. Bernard-Opitz et ses collègues¹⁴ ont démontré la faisabilité de la formation assistée par ordinateur pour enseigner aux enfants autistes d’âge préscolaire à produire un nombre croissant de solutions alternatives aux problèmes sociaux.

Conclusions

Quelques preuves modestes documentent les avantages de l’intervention précoce intensive en matière d’acquisition d’utilisation généralisée d’habiletés socio-affectives appropriées chez les enfants autistes. Plusieurs études de groupe n’ont pas inclus le fonctionnement socio-affectif comme indicateur de résultat, peut-être à cause de la complexité inhérente à la mesure de ces habiletés. La plupart des recherches à méthodes de cas unique qui examinaient les habiletés sociales individuelles ont découvert que les méthodes d’enseignement ABA aidaient à enseigner aux enfants autistes comment  initier une conversation et répondre aux autres enfants, des habiletés de jeu particulières et d’autres comportements qui se prêtent à des évaluations comportementales. Peu importe l’orientation théorique de l’intervention, on a besoin d’études sérieuses à long terme pour suivre le développement des habiletés socio-affectives des jeunes enfants qui participent à des traitements intensifs.

Implications

Les traitements intensifs précoces devraient comprendre l’intégration, tout au long de la journée, d’une composante socio-affective, ainsi que des leçons particulières planifiées. Beaucoup des interactions précoces des enfants se déroulent avec les adultes, toutefois les interventions devraient inclure une implication systématique des enfants du même âge ou légèrement plus âgés qui sont capables de suivre des directives simples afin d’entrer en contact avec l’enfant autiste. Pour les enfants d’âge préscolaire, une telle exposition devrait s’étendre le plus rapidement possible étant donné le niveau de fonctionnement de l’enfant. On devrait avoir recours à de nombreux pairs et on devrait les soutenir en effectuant des approches sociales ainsi qu’en enseignant à l’enfant autiste comment entrer en interaction avec les pairs et leur retourner leur offre sociale. Tous les enfants autistes ne seront pas prêts à une interaction étendue avec les autres enfants, mais les questions de communication, de gestion des comportements qui posent des défis et l’augmentation de la conscience des autres peuvent être des précurseurs aux interactions par le jeu avec les  pairs.

Références

1. Yirmiya N, Ozonoff S. The very early autism phenotype.  Journal of Autism and Developmental Disorders 2007;37(1):1-11.
2. McConnell SR. Interventions to facilitate social interaction for young children with autism:  review of available research and recommendations for educational intervention and future research. Journal of Autism and Developmental Disorders 2002;32(5):351-372.
3. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1987;55(1):3-9.
4. McEachin, JJ, Smith T, Lovaas OI. Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment.  American Journal on Mental Retardation 1993;97(4):359-372.
5. Odom SL, Strain PS. A comparison of peer-initiation and teacher-antecedent interventions for promoting reciprocal social interactions of autistic preschoolers. Journal of Applied Behavior Analysis 1986;19(1):59-71.
6. McGee GC, Almeida MC, Sulzer-Azaroff B, Feldman RS. Promoting reciprocal interactions via peer incidental teaching. Journal of Applied BehaviorAnalysis 1992;25(1):117-126.
7. Belchic JK, Harris SL. The use of multiple peer exemplars to enhance the generalization of play skills to the siblings of children with autism. Child andFamily Behavior Therapy 1994;16(2):1-25.
8. Odom SL, Chandler LK, Ostrosky M, McConnell SR, Reaney S. Fading teacher prompts from peer-initiation interventions for young children with disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis 1992;25(2):307-317.
9. Kliewer C. Young childrens communication and literacy: A qualitative study of language in the inclusive preschool.  Mental Retardation 1995;33(3):143-152.
10. Laushey KM, Heflin LJ. Enhancing social skills of kindergarten children with autism through the training of multiple peers as tutors. Journal of Autism and Developmental Disorders 2000;30(3):183-193.
11. Stahmer AC. Teaching symbolic play skills to children with autism using pivotal response training. Journal of Autism and Developmental Disorders 1995;25(2):123-141.
12. Krantz PJ, McClannahan LE. Social interaction skills for children with autism: A script-fading procedure for beginning readers. Journal of AppliedBehavior Analysis 1998;31(2):191-202.
13. Hwang B, Hughes C. The effects of social interactive training on early social communicative skills of children with autism. Journal of Autism andDevelopmental Disorders 2000;30(4):331-343.
14. Bernard-Opitz V, Sriram N, Nakhoda-Sapuan S. Enhancing social problem solving in  children with autism and normal children through computer-assisted instruction. Journal of Autism and Developmental Disorders 2001;31(4):377-384.