Les interventions portant sur l’attachement et leur impact sur la qualité de l’attachement chez les nourrissons et les jeunes enfants

Introduction

Pour les nourrissons et les jeunes enfants, le développement des liens d’attachement envers les personnes qui prennent soin d’eux constitue une tâche clé de nature biologique. La qualité de l’attachement que les enfants développent semble largement dépendre de la disponibilité des personnes qui en prennent soin.¹ Quand elles sont réceptives, les enfants ont tendance à développer un attachement sécurisant et à s’adresser directement à ces personnes quand ils se sentent bouleversés. Quand elles rejettent les demandes des enfants pour se faire rassurer, ces derniers ont tendance à développer un attachement de type évitant et à se détourner de ces personnes quand ils se sentent bouleversés. Quand ces personnes ne sont pas disponibles de façon cohérente, les enfants ont tendance à développer un attachement de type ambivalent et à manifester un mélange de résistance et de recherche de proximité. Bien qu’il semble crucial que les enfants développent un attachement sécurisant^2-4 dans notre société, chaque type d’attachement peut être considéré comme bien adapté à la disponibilité des personnes qui prennent soin d’eux. Cependant, quand les enfants craignent ces personnes, ils ont des difficultés à développer un attachement organisé et développent souvent un attachement désorganisé, ils manquent alors de stratégie cohérente pour affronter leur détresse. La qualité de l’attachement a été reliée à des problèmes de comportement plus tard. L’attachement désorganisé est particulièrement prédictif des symptômes dissociatifs (par exemple, avoir un regard vide et hagard),⁵ et à des problèmes d’internalisation et d’externalisation.^6-8 Un certain nombre de programmes de prévention et d’intervention ont été mis en place dans le but d’améliorer la qualité de l’attachement des nourrissons.

Sujet

Certaines interventions portant sur l’attachement ciblent la sensibilité parentale (par exemple, le suivi des initiatives de l’enfant, la nurturance face à sa détresse ou le fait d’éviter des comportements effrayants) comme principal mécanisme de changement. Le comportement parental reflète les interventions ciblées sur les risques proximaux. En d’autres mots, le comportement parental dicte les attentes de l’enfant en matière de disponibilité parentale et par conséquent, l’attachement. Ainsi, les changements intervenant dans le comportement parental devraient mener à des changements dans l’attachement de l’enfant. D’autres interventions visent des facteurs plus distaux, comme les représentations parentales qui illustrent la manière dont les adultes traitent les pensées, les sentiments et les souvenirs corrélés à l’attachement. Selon certains, il serait nécessaire de changer les représentations parentales ou de traiter d’autres facteurs distaux (par exemple, la dépression parentale, les antécédents de traumatisme et les facteurs de stress environnementaux) pour voir apparaître des changements comportementaux durables.

Problèmes 

Les programmes dont le but est d’améliorer l’attachement peuvent être différents en ce qui a trait à l’objectif, à la stratégie d’intervention et à la population ciblée. Bien que l’objectif général puisse être l’amélioration de la qualité de l’attachement, les autres buts, tels que l’amélioration de la qualité de vie ainsi que de l’autonomie personnelle et la réduction de la symptomatologie, peuvent être différents, selon l’intervention et la population desservie et le niveau de fidélité envers le modèle de traitement. Les experts ne sont pas d’accord sur la nature des besoins. Par exemple, certains⁹ suggèrent que des interventions intensives qui débutent pendant la période prénatale sont essentielles, alors que d’autres¹⁰ pensent que des interventions ciblées et à court terme sont nécessaires. L’évaluation du processus de traitement et de la fidélité est très importante pour savoir ce qui est couvert par l’intervention. Par exemple, Korfmacher et al.¹¹ ont découvert que leur intervention, qui tentait de modifier l’état d’esprit parental, amenait rarement les parents vers un travail orienté vers le discernement.

Contexte de la recherche

En 2003, une méta analyse rapportée par Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn et Juffer¹⁰ a inclus 29 études sur la sécurité de l’attachement comme indicateur de résultats. Vingt-trois d’entre elles étaient des essais cliniques aléatoires et comptaient 1 255 participants. La nature des interventions et les populations desservies différaient grandement d’une étude à l’autre. Cependant, les résultats méta analytiques permettaient d’évaluer l’importance de facteurs comme l’intensité de l’intervention et la population. 

Au cours des deux dernières décennies, un plus grand nombre d’études ont été consacrées à l’évaluation de l’attachement en tant que critère d’évaluation. En 2018, Facompre, Bernard et Waters¹¹ ont effectué une méta-analyse des taux d’attachement désorganisé rapportés dans 16 études expérimentales. De manière générale, les interventions étaient associées à une baisse de l’incidence de l’attachement désorganisé. Les impacts étaient supérieurs dans les dernières études par rapport aux études plus anciennes, au niveau des échantillons d’enfants maltraités par opposition aux échantillons d’enfants n’ayant pas subi de maltraitance, et chez les enfants d’âge plus avancé par rapport aux plus jeunes. 

Questions clés pour la recherche

Les questions clés pour la recherche sont les suivantes :

• Les programmes d’intervention ou de prévention améliorent-ils la qualité de l’attachement des enfants envers les personnes qui prennent soin d’eux?
• Quelles sont les caractéristiques des interventions réussies?
• Pour qui les interventions réussissent-elles le mieux?
• Par quel processus fonctionnement les programmes d’intervention? 
• Les interventions peuvent-elles être diffusées largement avec fidélité?

Récents résultats de recherche

Au cours de la dernière décennie, le nombre de données probantes a augmenté pour de nombreuses interventions portant sur l’attachement.¹³ Un nombre important d’interventions ont été étudiées dans le cadre d’essais cliniques randomisés qui ont permis de constater que les interventions augmentaient le taux d’attachement sécurisant et diminuaient le taux d’attachement désorganisé par rapport à des interventions témoins. Parmi ces interventions, figurent celles qui ciblent directement la sensibilité parentale, comme l’illustrent les programmes Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC¹⁴), Video-Feedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP¹⁵) et plusieurs autres, ainsi que les interventions axées sur les représentations parentales, comme les programmes Child-Parent Psychotherapy (CPP¹⁶) et Minding the Baby (MTB¹⁷).

Il est important de se demander ce qui fonctionne et pour qui. Dans la plupart des cas, nous ne disposons d’aucune donnée empirique pour pouvoir suggérer de déployer différentes interventions portant sur l’attachement pour des problèmes distincts. À ce stade, rien ne permet de confirmer l’idée que les parents à moindres risques feront mieux avec des services moins intensifs et que les parents à plus hauts risques feront mieux avec des services plus intensifs. 

En général, les interventions efficaces lors des essais en laboratoire présentent moins d’efficacité dans la communauté.¹⁸ L’un des facteurs responsables de cette baisse de l’efficacité est que l’observance n’est ni garantie ni mesurée.¹⁹ Toutes les chances d’un déploiement efficace des interventions portant sur l’attachement s’obtiennent avec des évaluations de l’observance clairement précisées.

Conclusions

1. Les interventions sont efficaces en ce qui a trait à l’amélioration de la qualité de l’attachement des enfants.
2. Celles qui visent des aspects particuliers, comme la sensibilité parentale, semblent plus efficaces que celles qui ont des objectifs plus globaux.
3. Les interventions brèves sont au moins aussi efficaces que celles de plus longue durée.
4. Celles qui commencent quand l’enfant est plus âgé semblent plus efficaces que les interventions débutant plus tôt.

Implications

Les résultats des études de recherche soutiennent l’efficacité des interventions visant à améliorer la qualité de l’attachement. L’efficacité des interventions brèves et axées sur la sensibilité parentale a été démontrée, à l’instar des autres interventions qui demandent du temps et ciblent les représentations des parents.