Les programmes de visites à domicile pré et post natales et leur impact sur le développement social et affectif des enfants

Introduction

Les problèmes sociaux et affectifs des jeunes enfants sont liés à la santé prénatale de la mère,^1-4 aux soins qu’ils reçoivent de leurs parents^5,6 et au parcours de vie de ces derniers (rythme des grossesses subséquentes, situation sur le marché de l’emploi et dépendance envers les services sociaux^7,8). De plus, les qualités associées au parentage à un âge précoce servent de facteur protecteur contre les mauvaises expériences comme la pauvreté.⁹ Les programmes de visites à domicile qui ciblent ces facteurs de risque et de protection antérieurs à la grossesse peuvent réduire les problèmes sociaux et affectifs des enfants et des jeunes.

Sujet

Au cours des dernières décennies, des essais randomisés conçus avec soin ont porté sur des programmes de visites à domicile préventifs. Ils ont confirmé l’hypothèse que par l’apport de soutien envers la santé prénatale, les compétences nécessaires à la prise en charge de l’enfant et les conditions de vie familiales, il est possible d’améliorer l’état de santé et le développement de l’enfant. En conséquence de ces résultats de recherche, les États-Unis ont investi dans des programmes de visites à domicile éprouvés.¹⁰ Un organisme fédéral américain a déterminé que parmi les 50 programmes évalués, 21 répondaient à leurs critères de programmes de visites à domicile scientifiquement éprouvés.^10,11 En revanche, les essais randomisés n’ont pas intégré tous ces programmes dans leur analyse et les synthèses consacrées à ces programmes ont abouti à des résultats contradictoires.^10-14

Problèmes

L’exposition prénatale au tabac et à d’autres substances toxiques ainsi que les complications obstétriques ont été liées au développement de problèmes comportementaux chez l’enfant.^1-4,15,16 Des résultats de recherche indiquent aussi que l’impact de l’exposition prénatale au tabac est plus élevé en présence d’une vulnérabilité génétique particulière.^17,18

La maltraitance, la négligence et les traitements excessivement sévères sont associés à des problèmes comportementaux d’intériorisation et d’extériorisation, à des troubles cognitifs et à des comportements ultérieurs violents chez les enfants,^5,6,19,20 là encore, l’impact de la maltraitance sur le développement d’un comportement sévèrement antisocial semble être plus élevé en présence de vulnérabilité génétique.²¹ 

La dépendance des familles envers les services sociaux, la présence de nombreuses grossesses rapprochées et la monoparentalité sont associées à un développement social et affectif compromis chez l’enfant.^7,8,22,23 De plus, la réceptivité et la sensibilité accordées à l’enfant servent de facteur protecteur contre l’adversité précoce.⁹

Contexte de la recherche

Certaines méta-analyses des programmes de visites à domicile suggèrent que plusieurs types de programmes peuvent faire une différence en ce qui concerne la réduction d’issues négatives.^12,24,25 Les méta-analyses peuvent obtenir des résultats trompeurs si elles reposent sur un nombre insuffisant d’essais de programmes dans certaines catégories, chaque catégorie étant définie par une combinaison donnée de ces trois facteurs : la population ciblée par les visites à domicile, le type de modèle de programme et les antécédents professionnels des intervenants visiteurs. 

Les programmes de visites à domicile partagent le même engagement envers l’amélioration des soins que les parents prodiguent à leurs enfants, dès leur plus jeune âge, et s’appuient, pour la plupart, sur l’hypothèse que les comportements des parents à l’égard de la santé prénatale, les soins qu’ils dispensent à leurs enfants et leur parcours de vie ont tous des répercussions sur le développement socioaffectif de leurs enfants.²⁶ Néanmoins, les programmes présentent des divergences notables en d’autres points, notamment les familles desservies, le contenu du programme, la formation et l’expérience des intervenants, ainsi que la période et la durée des services. Une étude sur les visites à domicile et la prévention de la maltraitance a conclu que les programmes offerts par des intervenants à domicile paraprofessionnels ne sont pas efficaces pour réduire le nombre de cas de maltraitance (tel que dénombré par les rapports des services de protection de l’enfance) ou les déficiences associées à la maltraitance, alors que les programmes offerts par des infirmières permettent de réduire la maltraitance des enfants.²⁷

Questions clés pour la recherche

Pour comprendre les effets des programmes de visites à domicile sur le développement social et affectif des enfants, il faut d’abord identifier les programmes qui ont eu un effet sur les facteurs de risque et de protection antérieurs, en plus des résultats sociaux et émotionnels spécifiques. Particulièrement, quels modèles de programmes de visites à domicile sont les plus prometteurs pour améliorer les conditions associées à la grossesse, réduire la maltraitance des enfants, améliorer le parcours de vie des parents et favoriser le développement social et affectif des enfants?

Résultats récents de la recherche

Amélioration des conditions associées à la grossesse

La plupart des essais de programmes de visites à domicile prénatales ont mené à des résultats décevants en ce qui concerne les conditions associées à la grossesse, telles que le poids de naissance et l’âge gestationnel à la naissance.^13,14,28,29 Un programme de visites prénatales et postnatales effectuées par des infirmières, le Nurse Family Partnership (NFP), a permis de réduire le tabagisme prénatal dans deux essais américains^30,31 et deux essais internationaux,^32,33 la consommation de marijuana dans un essai international³³ ainsi que l’hypertension induite par la grossesse auprès d’un échantillon important de femmes noires.³¹ Un essai sur le NFP a démontré que les naissances prématurées et le faible poids à la naissance étaient des résultats observés chez les femmes identifiées comme fumeuses ou très jeunes (< 17 ans) à l’inscription.³⁰

Améliorer la parentalité positive et réduire la maltraitance, la négligence et les blessures 

Plusieurs essais portant sur les programmes de visites à domicile ont mis en évidence des effets favorables sur le parentage, en s’appuyant sur des observations directes des interactions parent-enfant, des évaluations de l’environnement du foyer et des comptes-rendus des attitudes et des pratiques parentales normalisés.^34-36

Un essai sur le NFP, mené auprès d’un échantillon principalement de femmes blanches, a révélé une différence de 48 % entre le groupe expérimental et le groupe témoin en ce qui concerne le taux général d’abus/négligence envers les enfants; cette différence s’élevait à 80 % dans les familles où les mères avaient un faible revenu et n’étaient pas mariées au moment de l’inscription au programme.³⁷ Un essai du NFP mené auprès d’un large échantillon de femmes noires vivant en milieu urbain, a révélé les effets du programme sur le nombre de jours d’hospitalisation des enfants pour des blessures graves et des ingestions à l’âge de deux ans,³¹ et des réductions de la mortalité évitable^38,39 des décennies plus tard, ce qui témoigne de ses bénéfices en matière de prévention de la maltraitance, de la négligence et du dérèglement comportemental. Un essai réalisé aux Pays-Bas sur le programme a mis en évidence une baisse des signalements de maltraitance et de négligence de l’enfant.⁴⁰ En Angleterre, un essai sur le NFP n’a décelé aucun impact sur les signalements de maltraitance de l’enfance,^41,42 mais des questions ont été soulevées à l’égard du devis expérimental de l’étude, notamment la validité des signalements.⁴³

Le programme Early Intervention Program for Adolescent Mothers (EIP-AM) consacré aux mères adolescentes s’appuie sur des infirmières à domicile et a permis de découvrir que la durée et le nombre total des hospitalisations des nourrissons associées à des blessures était inférieur lorsque le nourrisson bénéficiait du programme par rapport à des soins habituels, les effets du programme perdurant jusqu’à l’âge de 24 mois.^44,45

Parcours de vie maternel

L’effet des programmes de visites à domicile sur le parcours de vie des mères est décevant dans son ensemble.^26,46 Dans de multiples essais du programme NFP, on a constaté des effets répétés sur l’intervalle entre les grossesses,^31,37,47 le recours au bien-être social,^31,37 les problèmes de comportement dus à la consommation d’alcool et de drogue^37,48 et, dans un essai, les arrestations chez les femmes à faible revenu et non mariées au moment de l’inscription au programme.³⁷ 

Problèmes sociaux et affectifs des enfants 

Dans le programme NFP, on a observé des différences entre le groupe expérimental et le groupe témoin en matière d’arrestations chez les jeunes de 15 ans et chez les jeunes filles de 19 ans.^49,50  Il a été possible de reproduire l’incidence sur les condamnations des femmes avant l’âge de 18 ans lors d’une deuxième étude qui a abouti à cette tendance dans la communauté noire des zones urbaines; des effets antérieurs du programme ont été constatés au niveau de la consommation de substances illicites et des troubles d’intériorisation chez des jeunes de 12 ans⁵¹ et de la mémoire de travail et de l’aptitude à lire adéquatement les émotions des autres à l’âge de 18 ans.⁵²  Dans un troisième essai du NFP, les enfants de six mois dont la mère disposait de faibles ressources psychologiques manifestaient moins d’expressions émotives aberrantes associées à la maltraitance.⁵³ En bénéficiant de visites à domicile par des infirmières, les enfants étaient moins à risque d’être classés dans une catégorie d’enfants avec un spectre complet de problèmes émotionnels/comportementaux à l’âge de 6 ans, avec des troubles d’intériorisation et une attention dysfonctionnelle à l’âge de 9 ans.⁵⁴ Les effets du NFP sur l’atténuation des troubles d’intériorisation et d’extériorisation ont été décelés dans l’essai mené aux Pays-Bas.⁴⁰

De plus, deux programmes américains implantés par des cliniciens titulaires d’une maîtrise en santé mentale ou en développement de l’enfant (The Family Check-Up^55-57 et Child FIRST⁵⁸) ont eu des effets significatifs sur un certain nombre de troubles comportementaux importants chez l’enfant. 

Conclusions

Les programmes de visites à domicile sont prometteurs en ce qui concerne le développement socioaffectif de l’enfant. Néanmoins, peu d’entre eux ont de réels effets sur les risques inhérents aux antécédents, à savoir les conditions associées à la grossesse, au parcours de vie des parents, à la maltraitance des enfants, à la qualité des soins parentaux et aux problèmes sociaux et affectifs des enfants. Les programmes les plus prometteurs ont eu recours à des intervenants visiteurs professionnels et les résultats positifs les plus solides proviennent d’essais de programmes recourant à des infirmières. Dans le cadre d’un essai où un groupe de clients recevait la visite d’infirmières et l’autre groupe recevait la visite d’intervenants ne possédant pas de titre professionnel, des effets deux fois plus importants ont été observés dans le groupe visité par des infirmières.^53,54

Le programme NFP a eu les mêmes effets constants sur des issues développementales cliniquement significatives dans trois essais distincts menés aux États-Unis et dans deux réplications internationales auprès de populations variées vivant dans différents contextes et à différents moments de l’histoire sociale et économique. Un troisième essai d’envergure internationale a été réalisé de manière extraordinaire, mais a conduit à des résultats peu reproductibles^41,42 et a fait l’objet de questionnements en ce qui concerne son devis expérimental.⁴³ Dans l’ensemble, ces résultats augmentent la probabilité que les effets du NFP puissent être reproduits auprès d’une grande variété de populations. Jusqu’à présent, le NFP est le seul programme consacré aux soins prénatals ou aux jeunes enfants qui se conforme aux normes de rigueur scientifiques établies par les programmes éprouvés (Social Programs That Work [Programmes sociaux qui fonctionnent], 2020, https://evidencebasedprograms.org/).

Implications

Les programmes sont déployés dans la communauté de la pratique, ils sont par conséquent susceptibles de desservir des populations plus diversifiées par rapport à celles initialement ciblées, et ce, grâce aux services d’intervenants présentant des formations et des expériences plus hétérogènes. Par conséquent, l’évaluation en cours des programmes éprouvés, notamment HomVEE aux États-Unis, est essentielle.¹¹

Les programmes reposant sur des bases factuelles solides et sur des normes de reproduction communautaires efficaces peuvent réduire les risques et l’évolution négative de la santé et du développement du fœtus, du nourrisson et de l’enfant. Lors de la sélection des programmes de visites à domicile qui seront financés, les décideurs politiques devraient porter une attention particulière au fondement scientifique des programmes candidats.

Pour finir, les décideurs politiques et les praticiens doivent reconnaître l’importance de faire évoluer les programmes pour qu’ils répondent aux besoins en mutation des familles et des collectivités. Afin de parfaire les programmes, il faut commencer par déterminer les défis qui les accompagnent, puis passer au perfectionnement professionnel des intervenants, à une évaluation rigoureuse des programmes et enfin à leur mise en pratique.⁵⁹ Ancrée dans le respect de normes strictes fondées sur la science, l’évolution des programmes leur confère un avenir très prometteur, augmentant ainsi les chances d’offrir une meilleure vie aux enfants et aux familles vulnérables.

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