Programmes d’arrêt tabagique destinés aux femmes enceintes et aux mères de jeunes enfants

Introduction

Healthy People 2020 s’est donné comme objectif de ramener le taux de fumeurs adultes à 12 % en 2020 aux États-Unis.¹ Les tendances actuelles indiquent une augmentation des taux d’arrêt tabagique chez les femmes enceintes.² Des preuves indiquent aussi que les mères de jeunes enfants pourraient être particulièrement réceptives aux interventions visant l’arrêt tabagique.³ Malheureusement, 19 % des femmes en âge de procréer (18 à 44 ans) continuent à fumer et peu de femmes qui ont cessé de fumer pendant la grossesse continuent à s’abstenir de fumer après l’accouchement.⁴ Si l’on veut profiter au maximum de l’étape de la parentalité pour promouvoir l’arrêt tabagique et réussir à réduire la prévalence de la consommation de tabac, il sera nécessaire de faire des efforts intensifs et ciblés en matière d’intervention.

Sujet

Les femmes enceintes et les mères de jeunes enfants, surtout celles à faibles revenus et qui sont peu scolarisées, constituent un groupe cible extrêmement important vers lequel diriger ces efforts, d’une part parce que leurs taux de consommation de tabac sont les plus élevés, d’autre part parce que le fait de cesser de fumer présente des avantages pour leur santé et celle de leurs enfants.⁵ De plus, les femmes qui en sont à l’étape de la grossesse ont de nombreux contacts avec le système de santé et avec d’autres prestataires de services (par exemple, l’école et les services de garde) qui pourraient les encourager à cesser de fumer et les soutenir dans leur démarche.

Problèmes

• Il est décevant de constater les taux élevés de rechute post-partum parmi la proportion considérable des femmes qui cessent de fumer pendant la grossesse. La grossesse et le fait d’être parent incitent fortement de nombreuses femmes à cesser de fumer. En effet, des enquêtes auprès de la population générale indiquent que presque la moitié des femmes enceintes dit avoir cessé de fumer pendant la grossesse.^2,6 Ces taux d’arrêt tabagique sont considérablement plus élevés que ceux atteints grâce à des interventions formelles auprès de femmes adultes qui ne sont pas enceintes. Malheureusement, la majorité des femmes qui cessent de fumer pendant la grossesse rechute après la naissance de l’enfant.
• La consommation de tabac du conjoint diminue les probabilités que la femme enceinte ou qui a des enfants cesse de fumer et reste abstinente. Le fait de vivre avec un conjoint qui fume est un prédicteur constant de consommation continue de tabac pendant la grossesse et de rechute post-partum.^7,8,9 De plus, on a démontré que la consommation de tabac du partenaire influence le type et le niveau de soutien fourni.¹⁰ Malgré les preuves concernant les bienfaits possibles de l’arrêt tabagique du couple et bien que l’on considère que les efforts du conjoint pour cesser de fumer en même temps que la femme constituent un soutien important, on n’a pas mis l’accent sur l’arrêt tabagique du partenaire.
• Les interventions efficaces visant l’arrêt tabagique et destinées aux femmes enceintes fortement dépendantes de la nicotine et à celles qui présentent de multiples obstacles sociaux et psychologiques à l’arrêt tabagique font défaut. Des questions importantes restent en suspens pour ce qui est des thérapies de substitut de nicotine disponibles sur demande en pharmacie (y compris la gomme, le timbre et la pastille). Il en va de même pour les façons d’encourager les femmes à se conformer au traitement pour faciliter l’arrêt tabagique pendant la grossesse. Les systèmes de distribution disponibles présentent des avantages et des limites liés à l’exposition fœtale à la nicotine et à l’adhésion au traitement par la mère. Pourtant, d’après les preuves scientifiques, les thérapies fournies sur demande en pharmacie maintiennent ou même diminuent l’exposition fœtale à la nicotine, préviennent l’exposition au monoxyde de carbone et pourraient favoriser l’arrêt tabagique de la mère.¹¹ On manque de lignes directrices cliniques pour conseiller les femmes sur le recours à ces thérapies de substitut de nicotine pour cesser de fumer pendant la grossesse et le début du post-partum.
  Des preuves indiquent aussi que des obstacles psychosociaux à l’arrêt tabagique tendent à se concentrer chez certains groupes de femmes.^7,12,13 Par exemple, les femmes qui souffrent de dépression sont susceptibles de connaître des obstacles cooccurrents, comme par exemple un partenaire qui fume, de faibles revenus et des habitudes de vie stressantes qui peuvent rendre l’arrêt tabagique particulièrement difficile.⁷ Ces femmes pourraient avoir besoin d’interventions plus intensives et de soutien continu. On pourrait mettre à profit les liens cliniques entre les soins obstétriques et pédiatriques afin de fournir des services de soutien continu à l’arrêt tabagique aux femmes enceintes et aux nouvelles mères. Il est nécessaire de mettre en place des systèmes de suivi et d’intervention auprès des femmes lors de cette transition. Malgré les avantages possibles de cette approche visant à aider les femmes à rester abstinentes à long terme, il y a peu de programmes d’arrêt tabagique opérationnels qui font le pont entre les soins obstétriques et pédiatriques.¹⁴
• Les approches familiales qui relient la consommation de tabac des parents à la santé des enfants et à l’initiation des jeunes au tabac ont reçu peu d’attention. Presque 40 % des enfants aux États-Unis et au Canada sont exposés à la fumée secondaire.^15,16 De plus, la consommation des parents est un prédicteur constant de l’expérimentation des jeunes et de leur initiation à la cigarette.¹⁷ Les preuves indiquent que les parents ne veulent pas que leurs enfants commencent à fumer et que ce qui motive les parents fumeurs à envisager d’arrêter est leur préoccupation à l’égard de leurs enfants.¹⁸ Il est nécessaire de mettre en place des programmes d’interventions qui abordent la consommation de cigarette sous l’angle familial, particulièrement dans les foyers où l’un des parents ou les deux fument. Un des défis importants sera d’incorporer ces interventions à des services existants afin de pouvoir continuer à les dispenser.
• Les systèmes cliniques durables visant à dépister les femmes enceintes et les mères de jeunes enfants qui fument et à les conseiller dans leur démarche pour arrêter de fumer ne sont pas généralisés. Les services de soutien à l’arrêt tabagique n’ont pas été intégrés de façon cohérente dans les milieux de soins cliniques, particulièrement dans ceux qui desservent les populations à faibles revenus.¹⁴ Il faudrait prendre en compte la création de nouveaux modèles de services de soutien continu adaptés aux milieux dépourvus de ressources, comme les cliniques publiques.

Contexte de la recherche

Bien que la diminution des taux de consommation de tabac chez cet important groupe cible présente des avantages potentiels sur le plan de la santé publique, étonnamment, il y a eu peu de recherches visant à identifier des interventions préventives optimales pour cesser de fumer ou pour éviter la rechute chez les femmes enceintes et chez les mères. On a effectué des méta-analyses sur des essais cliniques visant l’arrêt tabagique chez les femmes enceintes et en post-partum,¹⁹ cependant, aucun résumé d’analyses équivalentes n’est disponible pour ce qui est des interventions ciblant les mères de jeunes enfants.

Bien que les thérapies de substitut à la nicotine soient prometteuses, seul un petit nombre d’essais cliniques à petite échelle a évalué leur utilisation auprès de femmes enceintes et de nouvelles mères très dépendantes à la nicotine. Il y a aussi peu d’évaluations en matière d’interventions visant le couple ou la famille à ce jour.

Questions clés pour la recherche

• Comment intégrer les interventions efficaces en matière d’arrêt tabagique et de maintien de cet arrêt dans les milieux de soins obstétriques et pédiatriques?
• Quelle est la meilleure façon d’impliquer les conjoints et autres fumeurs du foyer dans des interventions visant l’arrêt tabagique et son maintien? Et comment intégrer ces interventions dans les services en place (par exemple, milieux de soins, écoles, etc.)?
• Comment maintenir les niveaux de motivation prépartum des femmes à cesser de fumer jusqu’à la période post-partum? Les liens entre les services de santé peuvent-ils faciliter ce processus?
• Quelle information essentielle permettrait aux femmes de prendre une décision éclairée sur les thérapies de substitut à la nicotine pendant la grossesse et immédiatement après?
• Comment communiquer l’information sur le lien entre la consommation de tabac chez l’adulte et les problèmes de santé de l’enfant (par exemple, l’exposition à la fumée secondaire) de façon à motiver les adultes à cesser de fumer et à dissuader les enfants de commencer à fumer?

Résultats récents de la recherche

Femmes enceintes : conformément aux lignes directricesde la pratique clinique,²⁰ les interventions à composantes multiples sont les plus efficaces et comprennent généralement des conseils donnés par un professionnel, du matériel écrit d’aide personnelle et des conseils par téléphone.^21,22,23 Cependant, une méta-analyse récente d’essais cliniques visant l’arrêt tabagique destinés aux femmes enceintes et post-partum indique que l’intensité des interventions évaluées est extrêmement variable.¹⁹ Les interventions se sont déroulées pendant la grossesse,^21,22 et dans certains cas, on a étendu les activités de l’intervention jusqu’au post-partum²³ ou encore on s’est centré exclusivement sur cette période.²⁴

La plupart des interventions visant l’arrêt tabagique pendant la grossesse se sont révélées plus efficaces que les interventions traditionnelles. Cependant, la plupart de ces programmes ont été évalués dans des milieux de soins intégrés. ^21,23,24 Les évaluations de programmes dispensés dans des cliniques publiques situées dans des quartiers pauvres^22,25,26 n’ont pas permis de constater des avantages cohérents par rapport aux soins traditionnels. On a aussi démontré que les interventions amélioraient l’état de santé à la naissance.¹⁹ Malheureusement, les interventions n’ont pas montré d’avantages significatifs en matière de prévention des rechutes.¹⁹

Mères de jeunes enfants : la stratégie employée pour réduire l’exposition des enfants à la fumée secondaire a été d’intervenir auprès des mères qui fument afin de les inciter à cesser de fumer.^27,28,29,30 Les parents des enfants qui font de l’asthme ont fréquemment été des groupes cibles pour ces études.^29,30 Bien que, d’après les rapports d’auto-déclarations fournis par les parents, la topographie de la consommation de tabac se soit améliorée, par exemple, ne pas fumer dans la même pièce que celle où est l’enfant, ces interventions ont connu des succès mitigés en ce qui concerne l’augmentation des taux d’arrêt tabagique.^27,29 On a avancé l’hypothèse selon laquelle le message quelque peu contradictoire selon lequel on pouvait réduire l’exposition à la fumée secondaire en limitant la proximité du fumeur pourrait conduire à saper les efforts visant à arrêter de fumer.²⁷ Plus récemment, on a utilisé une approche communautaire pour réduire la consommation de tabac chez les femmes à faibles revenus et en âge de procréer.³¹ Cette approche est prometteuse en ce sens qu’elle a réduit la prévalence générale de la consommation de cigarette de 2 pour cents et qu’elle a diminué la consommation quotidienne de tabac chez les femmes dans les communautés où s’est déroulée l’intervention.

Conclusions

Il est nécessaire de promouvoir l’arrêt tabagique auprès des femmes enceintes et des mères afin de réduire la prévalence générale de la consommation de tabac et des autres problèmes de santé qui y sont reliés. Pour le moment, le contexte de la grossesse et du post-partum, moment où les femmes qui fument sont réceptives aux incitations à cesser de fumer, n’est pas suffisamment exploité pour inciter ces femmes à cesser de fumer de façon permanente. On devrait accorder davantage d’attention au développement d’interventions qui abordent la consommation de tabac sous l’angle familial et qui incluent les conjoints et les enfants au sein du foyer afin d’éliminer la consommation de tabac des membres de la famille. On devrait aussi amener le système de santé et les ressources communautaires à s’intéresser à ce problème de santé publique important. On devrait accorder plus d’attention à l’établissement de liens entre les soins prénatals et pédiatriques, ce qui permettrait de fournir les services continus et le soutien essentiels pour maintenir l’arrêt tabagique à long terme. Cependant, il sera aussi important d’impliquer la communauté afin d’influencer les normes sociales concernant l’arrêt tabagique.

Implications

Il est très important d’éliminer la consommation de tabac chez les femmes enceintes et chez les mères pour plusieurs aspects des politiques sur le développement de l’enfant. La réduction de l’exposition du fœtus et de l’enfant en développement à la fumée du tabac diminuera les naissances de petit poids, le syndrome de la mort subite du nourrisson et la morbidité. Aux États-Unis, les coûts annuels reliés à consommation de tabac en matière néonatale sont évalués à 367 millions de dollars.³² La réduction de la fumée secondaire améliorera la santé des enfants à court et à long terme et réduira la probabilité que ces enfants deviennent eux-mêmes des fumeurs.  Étant donné que les enfants n’ont pas le pouvoir de négocier des foyers exempts de fumée, on devrait renforcer et élargir les politiques sur l’air à l’intérieur dans tous les endroits où il est possible de le faire afin de réduire l’exposition dans les lieux publics et dans les services de garde et renforcer l’abstinence de la cigarette comme comportement normatif. Les organisations pédiatriques devraient envisager de commanditer les campagnes de santé publique destinées aux familles afin d’augmenter la sensibilisation et de modifier les normes concernant l’importance des foyers exempts de tabac pour le bien-être de la famille. Enfin, comme recommandé par d’autres,³³ les assurances devraient couvrir les traitements d’arrêt tabagique afin de surmonter les obstacles que représentent les coûts reliés à leur utilisation.

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