[Archivé] L'impact du tabagisme pendant la grossesse sur le développement de l'enfant : Commentaires sur les textes de Brennan, Fergusson et Fried

Introduction

Le docteur Brennan a fort bien fait ressortir les liens établis dans les études scientifiques entre l'exposition

prénatale au tabac et les problèmes de comportement chez les enfants. Les docteurs Fergusson et Fried sont allés plus loin, en étendant le champ des effets négatifs à la croissance et aux fonctions exécutives. Ces trois excellentes analyses de la documentation montrent qu'un nombre croissant d'études établissent systématiquement des liens entre l'exposition du fœtus au tabac et certaines incidences sur le développement de l'enfant. Ces résultats sont lourds de conséquences pour la santé publique, car environ 12 % des femmes enceintes aux États-Unis fument pendant la grossesse selon les données d'acte de naissance, et des taux plus élevés se dégagent des données d'enquête.¹ Les taux de tabagisme sont encore plus élevés chez les femmes plus jeunes et les femmes de statut socio-économique plus faible, dont les enfants peuvent être plus vulnérables que d'autres à des problèmes de développement.^1-3

Contexte des études

Brennan, Fergusson et Fried

A. Convergence des résultats

1.  Données irréfutables : l'exposition prénatale au tabac a un effet causal sur les retards de croissance intrautérine et conduit donc à un poids plus faible à la naissance.^1,4-6

2.  Données convaincantes et concordantes : l'exposition prénatale à la fumée de tabac a été maintes et maintes fois associée à des problèmes comportementaux chez les enfants, dont les problèmes d'externalisation, d'agression physique, le trouble de la conduite, l'hyperactivité et le criminalité.^7-15

3.  Données suggestives : il semble y avoir un rattrapage par rapport aux retards de croissance observés à la naissance, et dans plusieurs études, les enfants ont eu tendance à peser plus ou à avoir un pli cutané plus épais.^16-18 L'exposition prénatale à la fumée de tabac a été associée à des capacités cognitives réduites et des fonctions exécutives limitées en matière d'intelligence verbale,¹⁹ d'apprentissage et de mémoire verbaux²⁰ et de traitement des informations auditives. ²¹

B.  Nécessité de poursuivre la recherche

Les docteurs Brennan, Fergusson et Fried ont décrit dans le détail plusieurs des problèmes méthodologiques qui continuent à entraver l'étude de la tératologie et qui devront être examinés de plus près dans les études à venir :

1.  Covariables du tabagisme maternel

Les docteurs Brennan et Fried notent que de nombreuses variables de mode de vie sont liées au tabagisme maternel et doivent être mesurées pour qu'on puisse isoler statistiquement les effets du tabagisme en période prénatale des autres effets. Certaines études récentes y sont arrivées, même si aucune étude ne peut tenir compte de toutes les variables liées au milieu de vie ou au style de vie.

2.  Études de type prospectif

Les progrès réalisés dans ce domaine dictent désormais que les études futures soient de nature prospective et que les mesures de l'exposition prénatale à la fumée de tabac commencent dès le début de la grossesse et se répètent tout au long de la gestation. Une telle approche réduira l'effet du biais de mémoire et permettra une évaluation trimestrielle des effets chez l'enfant.

3.  Amélioration des mesures de l'exposition

Selon le docteur Brennan, le recours exclusif à l'auto-déclaration du tabagisme maternel engendre des données qui ne sont pas fiables (comme c'est le cas dans un grand nombre d'études). On pourrait obtenir des mesures plus exactes de l'exposition en ajoutant des mesures biologiques de l'exposition au tabac qui quantifient la concentration précise de la cotinine, un métabolite de la nicotine, dans les liquides corporels.²² Toujours est-il qu'on peut difficilement se fier exclusivement aux mesures biologiques, car la période de détection de l'exposition est limitée.²³ Nous recommandons donc qu'on emploie à la fois des instruments de mesures auto-déclarées et des mesures biologiques dans les études futures.

4.  Compréhension des mécanismes étiologiques

Les rapprochements entre l'exposition prénatale au tabac, le développement d'anomalies structurelles et fonctionnelles du système nerveux central (SNC) et la présence de dysfonctions cognitives et comportementales^7-21 sont biologiquement plausibles, mais on ignore encore la nature exacte du mécanisme sous-jacent à ces effets négatifs.

Les données de diverses études sur les animaux et les humains donnent à penser que la baisse des niveaux d'oxygène joue un rôle, en provoquant des déficiences neurocomportementales observées chez des enfants exposés à la fumée de tabac au stade prénatal. Deux agents présents dans la fumée de tabac - le monoxyde  de carbone (CO) et la nicotine - réduisent les niveaux d'oxygène dans le

sang.^24-27 Des études sur des animaux ont montré que l'hypoxie fœtale est associée à des déficits d'apprentissage et de mémorisation, dont l'évitement actif,^28-30 de même qu'à des déficiences de la mémoire opérationnelle non spatiale.³¹ Chez les humains, l'hypoxie chronique du fœtus est associée à des altérations du fonctionnement neurologique, comportemental et affectif.^32,33

Par ailleurs, des récepteurs spécifiques de la nicotine ont été localisés dans le cerveau des fœtus.^34,35 Des études précliniques ont montré que la nicotine est un neurotératogène²⁶ qui provoque des anomalies dans le SNC des rats à des niveaux d'exposition qui correspondent à la consommation d'un paquet de cigarettes par jour chez une femme enceinte.³⁶ L'infusion de la nicotine chez les rates enceintes perturbe le processus normal de développement du cerveau du fœtus^37,38 et entraîne une hypoactivité à long terme ou une diminution de l'activité synaptique. L'exposition prénatale à la nicotine³⁹ peut affecter le système des neurotransmetteurs cholinergiques, entraînant des déficits d'apprentissage et de mémorisation^40-44 et des baisses de performance dans des tâches d'apprentissage dans des labyrinthes^45,46 bien qu'il y ait des raisons de penser que les systèmes de neurotransmetteurs qui participent à ces phénomènes sont multiples.⁴⁷ Ces effets au niveau du SNC peuvent expliquer certains des liens observés entre l'exposition prénatale à la fumée de tabac et des problèmes neuropsychologiques.^19-21

5.  Mesures correctrices pour tenir compte d'éventuelles variables de confusion génétiques

Les docteurs Fried et Fergusson abordent l'importante composante génétique, qu'on néglige souvent dans les études tératologiques, en posant la question à savoir si les mères qui fument pendant la grossesse ont plus de chances d'avoir et de transmettre des génotypes particuliers qui sont associés à des comportements d’externalisation ou à l'impulsivité. Lorsqu'on étudie les effets de l'exposition prénatale à la fumée de tabac chez leurs enfants, il est important que les mesures de l'agression, de l'hostilité et de l'impulsivité soient faites en collaboration avec les parents et soumises à un contrôle statistique.

C. Questions qui restent à étudier

1.  Y a-t-il une période critique pendant laquelle le système nerveux central est particulièrement vulnérable aux effets de l'exposition prénatale au tabac?

  D'après certaines études sur les tissus de cerveau de fœtus humains, les deuxième et troisième trimestres sont les périodes pendant lesquelles le SNC du fœtus est particulièrement sensible aux effets tératogènes de la nicotine. C'est pendant ce temps que la densité des sites de fixation sur les récepteurs de la nicotine commence à augmenter de manière appréciable.^34,47 Des études antérieures sur le comportement indiquent que l'exposition pendant la seconde moitié de la grossesse peut être particulièrement nuisible, car on a observé des effets négatifs sur les capacités d'apprentissage verbal ainsi qu'une augmentation de la fréquence de réponses de persévération.²⁰ Dans d'autres études,^7,48 l'exposition au troisième trimestre prédisait le mieux les effets sur le comportement. D'autres chercheurs encore ont noté que lorsque les mères arrêtent de fumer pendant la grossesse, leurs enfants obtiennent des scores nettement plus élevés au chapitre du rendement cognitif que les enfants nés de mères qui ont fumé pendant toute la grossesse.⁴⁹ Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec une certaine circonspection. Le moment de l'exposition est une variable de confusion qui doit être distinguée des effets de la durée et de la dose; les femmes qui arrêtent de fumer plus tôt pendant la grossesse fument généralement moins que celles qui fument pendant les trois trimestres.

2.  Quelles sont les implications des effets de l'exposition à la fumée de tabac secondaire?

  Il existe un autre domaine d'étude qui a attiré moins d'attention, celui de l'exposition passive au tabac en période postnatale et en période prénatale.^50,51 Les femmes qui ne fument pas pendant la grossesse peuvent exposer leur fœtus en s'exposant passivement à la fumée d'autres fumeurs présents dans le ménage. Par ailleurs, les femmes qui arrêtent de fumer pendant la grossesse sont particulièrement vulnérables à la rechute dans le tabagisme après l'accouchement,^52-54 si bien que leurs enfants courent un plus grand risque d'être exposés à la fumée de tabac secondaire associée dans plusieurs études de situations prénatales et postnatales à des conséquences négatives pour le développement physique, cognitif, comportemental et neuropsychologique des enfants.^55-61 L'exposition postnatale à la fumée de tabac a également été mise au banc des accusés des facteurs d'accroissement du risque du syndrome de mort subite du nourrisson, de l'asthme, des problèmes respiratoires aigus et chroniques et de l'otite moyenne. ^62-66

3.  Les enfants qui ont été exposés à la fumée de tabac avant de naître sont-ils prédisposés à devenir des fumeurs?

  Selon certaines études récentes, les enfants qui ont été exposés au stade prénatal au tabac du fait que leur mère fumait sont plus disposés à devenir eux-mêmes fumeurs.^67‑69 Ce lien est biologiquement plausible, comme le montre les études sur des animaux.^70-72 Cependant, il faut poursuivre la recherche dans ce domaine en tenant rigoureusement compte des facteurs environnementaux et génétiques et en considérant les facteurs qui pourraient intervenir dans le processus, dont certains problèmes de comportement.⁶⁸

Implications pour l'élaboration des politiques et la prestation des services

Pour établir un lien causal, on doit pouvoir reproduire un résultat donné dans des échantillons nombreux et variés et en proposer un mécanisme biologique plausible. Comme on le voit en lisant les trois excellentes analyses de Brennan, Fergusson et Fried, l'exposition prénatale à la fumée de tabac a été systématiquement liée à des effets négatifs sur la croissance néonatale et à des incidences à long terme sur la croissance, le comportement et les capacités cognitives.

L'épidémiologiste que je suis se rappelle les pratiques sanitaires de John Snow qui, pendant l'épidémie du choléra de 1853, a retiré la poignée de la pompe de la rue Broad à Londres après avoir observé que les gens qui buvaient l'eau de cette pompe avaient plus de chances de mourir du choléra.⁷³ Les interventions de Snow ont prévenu de nombreux décès, même si ce dernier ne connaissait rien à la microbiologie du choléra. Un des bienfaits de l'épidémiologie tient au fait qu'elle suggère des pratiques favorables à la santé avant que les mécanismes biologiques ne soient complètement élucidés. Les liens entre l’exposition prénatale à la fumée de tabac et la présence de dysfonctionnements comportementaux et cognitifs ont été systématiquement observés, et on commence peu à peu à comprendre l'étiologie de ces associations.

La grossesse est souvent considérée comme une occasion unique d'opérer des changements de comportement, puisque c'est alors qu'elles sont enceintes que les femmes ont plus tendance à arrêter de fumer, que ce soit spontanément^74,75 ou avec de l'aide^76,77 qu'à d'autres moments de leur vie. Cependant, comme beaucoup de femmes recommencent à fumer après l'accouchement,^52-54 les programmes doivent viser la désaccoutumance plutôt qu'un arrêt temporaire en période prénatale. En tant que professionnels en santé publique, nous sommes arrivés à un stade de développement de nos connaissances scientifiques qui nous autorise à envisager une approche de prévention primaire plus complète. Il nous incombe donc d'intervenir pour empêcher que nos jeunes commencent à fumer et pour déployer des programmes de désaccoutumance définitive ciblant les fumeuses sexuellement actives.

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