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Les programmes de visites à domicile pré et post natales et leur impact sur le développement social et affectif des jeunes enfants (0-5 ans)

Nancy Donelan-McCall, Ph.D.,  David Olds, Ph.D.

University of Colorado Denver, États-Unis

Septembre 2012, Éd. rév.

Introduction

Les problèmes sociaux et affectifs des jeunes enfants sont liés à la santé prénatale de la mère,1,2 aux soins qu’ils reçoivent de leurs parents3,4 et au parcours de vie de ces derniers (notamment au rythme des grossesses subséquentes, à la situation sur le marché de l’emploi et à la dépendance envers les services sociaux5,6). Les programmes de visites à domicile qui ciblent ces facteurs de risque et de protection antérieurs à la grossesse peuvent réduire les problèmes sociaux et affectifs des enfants.

Sujet

Dans les sociétés occidentales, on a recours aux visites à domicile depuis longtemps pour offrir des services aux populations vulnérables. Dans beaucoup de pays européens, les visites à domicile font partie de la routine habituelle des soins de santé offerts à la mère et à l’enfant, mais cette pratique est moins établie au Canada et aux États-Unis.7 Au cours des 30 dernières années, on a établi que l’une des stratégies de prévention les plus prometteuses pour réduire le taux de maltraitance des enfants est d’offrir aux femmes enceintes et aux familles comportant de jeunes enfants, dans leur propre foyer, des services de santé, de l’éducation sur le rôle parental et du support social. Cependant, les revues de littérature sur les programmes de visites à domicile révèlent des conclusions plutôt contradictoires.8,9

Les programmes de visites à domicile ciblent différentes populations, ont des modèles variés et sont offerts par différentes personnes. Cependant, la plupart des programmes présupposent que les comportements de santé prénataux des parents, leur façon de prendre soin de l’enfant et leur parcours de vie affectent le développement social et affectif de l’enfant.10

Problèmes

L’exposition prénatale au tabac et les complications obstétriques ont été liées au développement de problèmes comportementaux d’externalisation chez l’enfant.1,2 Des résultats de recherche indiquent aussi que l’impact de l’exposition prénatale au tabac est plus élevé en présence d’une vulnérabilité génétique particulière.11

La maltraitance, la négligence et les traitements excessivement sévères sont associés à des problèmes comportementaux d’internalisation et d’externalisation et à des comportements ultérieurs violents chez les enfants,3,4,12 mais, là encore, l’impact de la maltraitance sur le développement d’un comportement sévèrement antisocial semble être plus élevé en présence de vulnérabilité génétique.13 La dépendance des familles envers les services sociaux, la présence de nombreuses grossesses rapprochées et la monoparentalité sont associées à un développement social et affectif compromis chez l’enfant.5,6

Contexte de la recherche

Certaines méta-analyses des programmes de visites à domicile suggèrent que plusieurs types de programmes peuvent faire une différence en ce qui concerne la réduction d’issues négatives comme la maltraitance des enfants et les blessures pendant l’enfance.14,15 Cependant, les méta-analyses peuvent obtenir des résultats trompeurs si elles reposent sur un nombre insuffisant d’essais de programmes dans certaines catégories, chaque catégorie étant définie par une combinaison donnée de ces trois facteurs : la population ciblée par les visites à domicile, le type de modèle de programme et les antécédents professionnels des intervenants visiteurs. Par exemple, une revue de littérature sur la prévention de la maltraitance et des difficultés qui y sont associées a conclu que les programmes offerts par des intervenants à domicile paraprofessionnels ne sont pas efficaces pour réduire le nombre de cas de maltraitance (tel que dénombré par les rapports des services de protection de l’enfance) ou les déficiences associées à la maltraitance, alors que les programmes offerts par des infirmières permettent réellement, de leur côté, de réduire la maltraitance des enfants.8

Questions clés pour la recherche

Pour comprendre les impacts des programmes de visites à domicile sur le développement social et affectif des enfants, il faut d’abord identifier les programmes qui s’attaquent à des issues développementales sociales et affectives spécifiques tout en ciblant aussi les facteurs de risque et de protection antérieurs à la grossesse qui sont associés au développement de l’enfant. Particulièrement, quels modèles de programmes de visites à domicile sont les plus prometteurs pour améliorer les conditions associées à la grossesse, réduire la négligence et les abus envers les enfants, améliorer le parcours de vie des parents et favoriser le développement social et affectif des enfants?

Résultats récents de la recherche

Amélioration des conditions associées à la grossesse

La plupart des essais de programmes de visites à domicile prénatales ont mené à des résultats décevants en ce qui concerne les conditions associées à la grossesse, telles que le poids de naissance et l’âge gestationnel à la naissance.9,16,17 Cependant, un programme de visites prénatales et postnatales effectuées par des infirmières a permis d’observer une réduction du tabagisme maternel pendant la période prénatale dans deux essais18,19 et une réduction de l’hypertension induite par la grossesse dans un essai mené auprès d’un échantillon important de femmes afro-américaines.20 

Réduire la maltraitance, la négligence et les blessures chez les enfants

Dans un essai de ce même programme de visites à domicile prénatales et postnatales effectuées par des infirmières, mené auprès d’un échantillon composé principalement de femmes blanches,  une différence de 48 % a été relevée entre le groupe expérimental et le groupe témoin (sans tenir compte du risque) en ce qui concerne le taux général d’abus/négligence confirmé(e) envers les enfants; cette différence s’élevait à 80 % dans les familles où les mères avaient un faible revenu et n’étaient pas mariées au moment de l’inscription au programme.21 Dans un autre essai du même programme mené auprès d’un grand échantillon de femmes afro-américaines habitant en milieu urbain, le taux de maltraitance des enfants était trop faible pour être considéré valide.20 Cependant, le programme a eu un effet sur le nombre de visites médicales effectuées suite à une blessure ou une ingestion grave à l’âge de deux ans et il a entraîné une réduction de la mortalité infantile due à des causes évitable à l’âge de neuf ans, ce qui témoigne de ses bénéfices en matière de prévention de la maltraitance et de la négligence.20,22

Parcours de vie maternel

L’effet des programmes de visites à domicile sur le parcours de vie des mères (grossesses subséquentes, éducation, emploi et recours au bien-être social) est décevant dans son ensemble.10 Dans un essai du programme de visites à domicile effectuées par des infirmières mentionné précédemment, les effets du programme sur le parcours maternel ont persisté 15 ans après la naissance du premier enfant (ces effets concernaient, par exemple, l’intervalle entre les grossesses, le recours au bien-être social, les problèmes de comportement dus à la consommation d’alcool et de drogue et les arrestations chez les femmes à faible revenu et non mariées au moment de l’inscription au programme).21 Les effets de ce programme sur le parcours de vie maternel ont été répliqués dans d’autres essais menés auprès de femmes afro-américaines habitant en milieu urbain20,23,24 et de femmes hispaniques.18

Problèmes sociaux et affectifs des enfants 

Un nombre croissant de programmes de visites à domicile démontre des effets bénéfiques sur les comportements d’attachement des bébés et sur la sécurité de leur attachement.25-30 La sécurité de l’attachement est considérée comme le reflet de la qualité des soins parentaux et elle est associée à l’adaptation comportementale subséquente des enfants avec leurs pairs.31

Dans un essai du programme de visites à domicile effectuées par des infirmières mentionné précédemment, on a observé des différences entre le groupe expérimental et le groupe témoin en matière d’arrestations chez les jeunes de 15 ans. Ce programme a aussi permis d’obtenir une réduction des arrestations et des condamnations chez les jeunes filles de 19 ans.32,33 Dans un essai subséquent mené auprès d’un grand échantillon de femmes afro-américaines habitant en milieu urbain, le programme a eu un impact positif sur la consommation de substances et les troubles d’internalisation des enfants à l’âge de 12 ans.34

Dans un troisième essai du programme de visites à domicile effectuées par des infirmières, les enfants de six mois dont la mère disposait de faibles ressources psychologiques (concept regroupant le quotient intellectuel, la santé mentale, le sentiment d’auto-efficacité) manifestaient moins d’expressions émotives aberrantes associées à la maltraitance (par exemple, faible niveau d’affect, référencement social de la mère considéré insuffisant) lorsque la famille était inscrite au programme.18

Finalement, un programme universel de visites à domicile effectuées par des infirmières en Finlande35 et deux programmes américains implantés par des cliniciens titulaires d’une maîtrise en santé mentale ou en développement de l’enfant36,37 ont eu des effets significatifs sur un certain nombre de problèmes comportementaux importants chez l’enfant. De plus, un programme de visites à domicile paraprofessionnel a démontré des effets sur les comportements d’internalisation et d’externalisation des enfants à l’âge de deux ans; cependant, étant donné le grand nombre d’effets mesurés dans cette étude, une réplication des résultats est requise.38 

Conclusions

Peu de programmes de visites à domicile ont eu des effets réels sur les conditions associées à la grossesse, le parcours de vie des parents, l’abus et la négligence envers les enfants, la qualité des soins parentaux et les problèmes sociaux et affectifs des enfants. Les programmes les plus prometteurs ont eu recours à des intervenants visiteurs professionnels et les résultats positifs les plus solides proviennent d’essais de programmes recourant à des infirmières. Dans le cadre d’un essai où un groupe de clients recevait la visite d’infirmières et l’autre groupe recevait la visite d’intervenants ne possédant pas de titre professionnel, des effets deux fois plus importants ont été observés dans le groupe visité par des infirmières.18

Le programme de visites à domicile prénatales et postnatales effectuées par des infirmières a eu les mêmes effets constants sur des issues développementales cliniquement significatives dans trois essais distincts menés auprès de populations variées vivant dans différents contextes et à différents moments de l’histoire sociale et économique des États-Unis. Ceci augmente la probabilité que les effets de ce programme puissent être reproduits auprès d’une grande variété de populations dans le contexte actuel des États-Unis. 

Implications

Au printemps 2010, la Health Resources and Services Administration et la Administration for Children and Families (deux agences fédérales américaines) ont annoncé la disponibilité de fonds dans le cadre du Affordable Care Act Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting Program.39 Ce programme de subventions valorise et supporte l’implantation réussie de programmes de visites à domicile de haute qualité qui ont démontré empiriquement leur efficacité selon des normes définies par la législation. Huit programmes de visites à domicile existant ont rencontré le seuil législatif minimal d’admissibilité au subventionnement fédéral : Early Head Start, Early Intervention Program, Family Check-up, Healthy Families America, Healthy Steps, Home Instruction Program for Preschool Youngsters, Nurse-Family Partnership, et Parents as Teachers.40 En août 2011, la Coalition for Evidence-Based Policy s’est appuyée sur la revue du gouvernement et a évalué à quel point ces programmes, implantés avec fidélité, pourraient produire des améliorations importantes dans la vie des enfants et des parents à risque.41 Un seul programme a obtenu un score élevé (le Nurse-Family Partnership), deux ont obtenu un score moyen (Early Intervention Program et Family Check-up) et tous les autres programmes ont obtenu un score faible.

Les programmes efficaces, dont les effets ont été démontrés par des recherches rigoureuses et dont la réplication communautaire est réussie, peuvent réduire les risques et l’évolution négative de la santé et du développement du fœtus, du nourrisson et de l’enfant. Lorsque les décideurs politiques et les praticiens décident d’investir dans des services de visites à domicile pendant la grossesse et les premières années de vie de l’enfant, ils devraient examiner soigneusement les fondements empiriques du programme dans lequel ils investissent. Les fondements théoriques et empiriques sous-jacents des programmes et la qualité de leurs lignes directrices varient considérablement, tout comme leur probabilité de succès.

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Pour citer cet article :

Donelan-McCall N, Olds D. Les programmes de visites à domicile pré et post natales et leur impact sur le développement social et affectif des jeunes enfants (0-5 ans). Dans: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Spiker D, Gaylor E, éds. thème. Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants [en ligne]. http://www.enfant-encyclopedie.com/visites-domicile/selon-experts/les-programmes-de-visites-domicile-pre-et-post-natales-et-leur-impact. Actualisé : Septembre 2012. Consulté le 17 décembre 2017.