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Le partage du lit ou de la chambre, l’allaitement maternel et le syndrome de la mort subite du nourrisson

James J. McKenna, Ph.D., Lee T. Gettler, M.A.

University of Notre Dame, États-Unis, Northwestern University, États-Unis

Décembre 2010

Introduction

Les innovations sanctionnées par la culture dans le domaine des soins aux enfants et, surtout, les changements sur le plan des idéologies et des valeurs sociales qui établissent le bienfondé des pratiques en cette matière vont beaucoup plus vite que les transformations progressives de la biologie fondamentale des nourrissons de l’espèce humaine.1 Cette constatation soulève la possibilité que les pratiques largement recommandées en ce qui concerne les soins accordés aux bébés aillent à l’encontre des attentes et des besoins biologiques, psychologiques et émotifs de ces derniers, du moins à ce que permet de croire le passé évolutif du nourrisson. Cette disparité entre les besoins biologiques du nourrisson et les pratiques ou les contextes contemporains de la prestation des soins aux bébés peut être particulièrement accentuée dans les cultures industrialisées occidentales, où le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) ou le syndrome de mort subite et inattendue du nourrisson (SMSIN) sont tous deux plus frappants et répandus qu’ailleurs.1,2

Faire dormir les nourrissons seuls, dans une autre chambre que leurs parents, les placer sur le ventre (en position ventrale) pour favoriser un sommeil ininterrompu et l’acquisition le plus tôt possible du même rythme de sommeil que les adultes et leur donner de la préparation pour nourrissons ou du lait de vache plutôt que du lait maternel sont certes des innovations dans le domaine des soins aux bébés qui sont originales et approuvées par la culture, mais ces pratiques n’ont pas fait l’objet de tests scientifiques permettant de déterminer si elles sont sécuritaires ou exemplaires.1 Nous savons maintenant que chacune d’entre elles a contribué ou mené à des milliers de morts subites du nourrisson.3-5 Nous pouvons donc déduire qu’un bon nombre des jeunes vies ainsi perdues auraient pu être sauvées si nous nous étions davantage penchés sur ces questions pour comprendre la valeur, sur le plan biologique, du partage sécuritaire du lit de la mère avec le nourrisson, de l’allaitement maternel et du sommeil sur le dos (en position dorsale) pour les bébés. En fin de compte, cet ensemble de comportements adaptatifs se révèle la meilleure façon de protéger le primate peut-être le plus vulnérable de tous, le bébé humain, qui est l’être dont le système nerveux est le moins mature à la naissance, celui qui se développe le plus lentement et celui qui a le plus besoin du corps de sa mère pour obtenir un équilibre physiologique et du réconfort.1,6-8

Nous expliquerons ici comment la transformation par les pays occidentaux des trois pratiques de base sensées être adoptées par les mères pour les soins au nourrisson pendant la nuit, soit comment nourrir le bébé, comment le placer pour dormir et où le faire dormir, a réuni les conditions qui ont favorisé le SMSN dans les pays industrialisés de l’Ouest. Nous examinerons aussi la manière dont les mêmes croyances culturelles qui appuyaient l’idée que les nourrissons dorment mieux s’ils sont seuls servent actuellement à faire accepter un ensemble d’hypothèses erronées qui expliquent pourquoi certains bébés meurent subitement lorsqu’ils dorment dans le lit de leurs parents.9 Selon ces hypothèses, quelles que soient les circonstances, y compris les raisons invoquées par les mères ou l’absence de tous les facteurs de risque connus du partage de lit, même les mères qui ne fument pas, ne boivent pas et allaitent exposent leur nourrisson à des risques considérablement plus grands de mort subite si elles partagent leur lit avec lui.

Sujet

Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) est un ensemble de symptômes défini par la médecine pour la première fois en 1963 et habituellement décrit comme un « diagnostic par exclusion ».10 Il n’a jamais été observé chez les animaux, et il semble qu’aucune espèce autre que l’humain n’en soit atteinte naturellement.2 Même si on n’est jamais parvenu à normaliser de façon claire et cohérente le diagnostic de SMSN, celui-ci est le plus souvent posé lorsque des nourrissons en santé, généralement âgés de 8 à 16 semaines, mais pouvant avoir jusqu’à un an, meurent de façon inattendue et imprévue, vraisemblablement pendant leur sommeil, sans qu’aucun facteur interne n’explique leur décès à l’autopsie.11,12

Bien qu’on s’entende sur le fait qu’aucune cause en particulier ne provoque le SMSN, ce syndrome survient, comme l’ont expliqué Kinney et Thach13, lorsque les trois facteurs suivants sont combinés : 1) une certaine vulnérabilité sous-jacente et probablement congénitale chez le nourrisson; 2) un trait non défini et sans doute propre aux bébés humains qui se manifeste en particulier pendant une période critique bien précise du développement; 3) certains agents stressants exogènes. Ce dernier facteur pourrait être quelque chose de stressant et de nuisible auquel le bébé est exposé ou représenter un élément manquant dans le micro-environnement « prévu » du nourrisson, comme le lait maternel, l’alimentation au sein, ou la mère elle-même et les expériences sensorielles que sa présence procure au nourrisson. L’ensemble de ces éléments a conduit à la création d’un modèle de recherche sur le SMSN connu sous le nom de « modèle de triple risque », qui a été proposé en 1994 par Filiano et Kinney,14 mais qui a aussi été conceptualisé de façon similaire par McKenna.2

Les déficiences de naissance ou les troubles du développement inhérents au « modèle de triple risque » se manifestent de diverses manières. Selon une théorie prédominante, un grand nombre de victimes du SMSN présentent des malformations dans les régions du cerveau qui contrôlent la respiration et l’éveil pendant le sommeil. Des études neurologiques poussées sur les tissus cérébraux de ces bébés effectuées à l’autopsie révèlent notamment une densité relativement faible d’acétylcholine (un neurotransmetteur) dans le système nerveux. Or, à des densités normales, ce médiateur chimique joue un rôle primordial dans la réinitialisation de la respiration après un épisode d’apnée du sommeil ou de longues pauses entre les respirations. Les nourrissons victimes de mort subite seraient classés comme ayant eu une « déficience des fonctions cérébrales liées à l’éveil » avant leur décès.15-17

Jusqu’aux deux dernières décennies, les études portant sur les causes et les corrélations du SMSN n’ont pas vraiment permis de trouver des mesures préventives. Toutefois, la découverte la plus importante, et peut-être même la plus étonnante, dans la prévention du SMSN et du SMSIN (jusqu’à présent) vient d’un changement dans les soins aux nourrissons. Plus précisément, la modification des pratiques parentales courantes touchant trois des aspects les plus fondamentaux du sommeil chez le nourrisson, soit la position dans laquelle le bébé est placé pour dormir, la façon dont il est nourri ainsi que l’endroit où il dort et le fait qu’il dorme seul dans une chambre ou près d’une personne qui se soucie de lui, a permis de réduire considérablement les taux de SMSN dans bien des pays d’Europe et d’Amérique du Nord.18,19

Le premier signe que les soins donnés à l’enfant peuvent favoriser ou réduire les risques de mort du nourrisson est apparu dans les années 1990, quand on a découvert que le simple fait de coucher les bébés sur le ventre plutôt que sur le dos triplait les risques de mort du nourrisson.20 Les idées tirées d’études épidémiologiques menées en Angleterre et en Nouvelle-Zélande ont donné lieu au lancement, dans presque tous les pays industrialisés occidentaux, de campagnes nationales et internationales recommandant de faire dormir les bébés sur le dos. Avant cette découverte, les taux de SMSN dans la plupart des pays industrialisés occidentaux étaient d’environ de 1,5 à 4 nourrissons par 1 000 naissances vivantes (comparativement aux pays industrialisés de l’Asie, comme le Japon, dont le taux de SMSN est le plus bas au monde avec 0,05 nourrisson par 1 000 naissances vivantes21). Ces taux étaient encore plus élevés au sein des groupes minoritaires, en particulier les populations autochtones pauvres comme les Maoris de la Nouvelle-Zélande, les Cris du nord du Canada et les Aborigènes d’Australie.19,22,23 Aux États-Unis, l’écart était tout aussi exponentiel entre les Autochtones et les Américains de race blanche, le taux de SMSN (pour les taux du SMSIN, voir ci-dessous) étant chez les premiers entre deux et sept fois supérieur à celui des seconds.13,19 Malgré d’importantes baisses chez presque tous les groupes culturels et ethniques, le SMSN demeure tout de même la principale cause de décès chez les nourrissons âgés de un mois à un an aux États-Unis et ailleurs.13

Problème

Au cours des deux dernières décennies, des efforts ont été déployés pour différencier les décès causés par le SMSN d’une catégorie différente, mais apparentée et plus large, de décès du nourrisson appelée le SMSIN. Ce terme générique plus englobant comprend, en plus du SMSN (qui en représente environ 80 p. 100 des cas), d’autres décès imprévus de nourrissons dus à des causes naturelles ou non naturelles.13 Les causes naturelles de décès de nourrissons peuvent être une infection bénigne, une réaction toxique, des mutations génétiques ou des anomalies héréditaires comme l’oxydation d’acides gras. Les causes non naturelles comprennent l’homicide ainsi que l’asphyxie intentionnelle, qui représentent environ cinq p. 100 des décès causés par le SMSIN, mais aussi les suffocations accidentelles, suspectes ou non, causées par la présence d’une personne sur le bébé ou l’étouffement ou la strangulation entraînant l’asphyxie, en particulier lorsque le nourrisson n’est pas trouvé mort dans un lit de bébé, mais dans une structure qui n’est pas nécessairement sécuritaire pour lui (un fauteuil inclinable, un lit d’eau, un divan, un sofa ou un lit pour adultes).9

Les distinctions qui peuvent être établies entre la définition du SMSN et celle du SMSIN sont importantes car elles représentent un effort accru pour normaliser ce qui est considéré comme une véritable mort subite du nourrisson et ce qui ne l’est pas et pour définir les critères servant à formuler un diagnostic de SMSN. Elles ont pour but, en grande partie, de différencier un vrai SMSN et un décès par asphyxie évitable, étant donné que, la plupart du temps, il est impossible de discerner un étouffement intentionnel d’un étouffement non intentionnel à l’autopsie.24 Par conséquent, les diagnostics sont de plus en plus souvent posés selon les caractéristiques et la description de l’environnement de sommeil où est décédé le nourrisson.25

En effet, si un nourrisson meurt dans ce qui est considéré comme un « environnement de sommeil non sécuritaire », comme c’est le cas lorsque le décès survient alors que l’enfant dort ailleurs que dans un lit de bébé, le décès n’est pas considéré comme une morte subite du nourrisson, alors que ce pourrait en être une en réalité.9 Plus problématique encore est le fait que le diagnostic de SMSIN est fréquemment posé lorsqu’un nourrisson est trouvé mort couché à côté d’un parent sur la même surface, sans que les circonstances sociales ou physiques soient prises en compte.26

De plus, comme il a été déterminé qu’un adulte et un nourrisson ne peuvent pas dormir de façon sécuritaire sur la même surface, notamment dans le même lit, même en l’absence de tous les facteurs de risque connus à cet égard et lorsque toutes les mesures de sécurité sont prises pour que la mère qui allaite prenne l’enfant dans son lit, le décès d’un nourrisson qui dort sur la même surface que sa mère est diagnostiqué comme un SMSIN et non un SMSN.26 De cette manière, les statistiques sur les décès de nourrissons confirment encore davantage que le partage de lit est, par nature, toujours dangereux et donnent du poids, artificiellement, à la croyance selon laquelle une mère, qu’elle allaite ou non, ne peut en aucun cas s’occuper de façon sécuritaire de son nourrisson ou le protéger s’ils dorment dans le même lit.27 Nous doutons fort de la légitimité d’une inférence aussi catégorique, car les résultats d’un examen rigoureux du lieu de décès révèlent que 99 p. 100 des décès survenus alors que les parents partageaient leur lit avec leur nourrisson s’expliquent par la présence d’au moins un, mais très souvent de plus d’un facteur de risque indépendant pouvant provoquer le SMSN, comme le tabagisme maternel, la position ventrale du nourrisson pendant le sommeil et la consommation d’alcool ou de drogues par les adultes partageant leur lit avec leur nourrisson.28 De plus, cette nouvelle idéologie est particulièrement troublante puisqu’elle mène à des condamnations qui frôlent l’accusation de négligence ou de mauvais traitement.

Études récentes

Une des recommandations les plus importantes pouvant être faites aux parents afin de réduire le risque de SMSN chez leur nourrisson est de dormir dans la même chambre, mais sur des surfaces différentes (l’American Academy of Pediatrics27 appelle cette pratique le « partage de la chambre »). La découverte que le sommeil du nourrisson et de la mère dans un même endroit mais sur des surfaces séparées réduit le risque de SMSN mais que certaines formes de partage de la même surface pour dormir l’augmentent au contraire (dans certains cas précis, voir ci-dessous), a été la source de récentes campagnes de santé publique contre toute forme de partage de lit aux États-Unis.29 Toutefois, le partage du lit représente-t-il réellement un facteur de risque constant du SMSN et du SMSIN et, le cas échéant, dans quelle mesure et dans quels cas précis? Lorsqu’on les examine soigneusement, certaines études épidémiologiques révèlent des conclusions contradictoires à ce sujet. Ce qui complique les choses, c’est que les études ne définissent pas toutes de la même façon le partage du lit (p. ex., certaines considèrent les décès sur les sofas et les fauteuils inclinables comme des décès causés par le partage du lit) et qu’elles donnent des précisions contradictoires sur les circonstances entourant le décès des nourrissons. Il s’ensuit que plusieurs d’entre elles concluent à des risques accrus de décès pour les nourrissons lorsqu’ils dorment avec un adulte,30-32 alors que celles qui comprennent des covariables appropriées ont démontré que, chez les mères qui allaitent et ne fument pas, les risques sont peu élevés ou même nuls.

Une récente conclusion vient compliquer les recommandations trop simplistes et réductionnistes contre le partage du lit : l’allaitement serait un facteur de protection indépendant contre le SMSN. En s’appuyant sur une étude cas-témoins où 333 bébés morts subitement ont été comparés à 998 nourrissons du même âge en Allemagne entre 1998 et 2001 et dont les données sont conformes aux rapports publiés auparavant, Venneman et ses collègues5 ont récemment démontré que les bébés nourris à la préparation pour nourrissons sont, à l’égard du SMSN, deux fois plus à risque que ceux qui sont allaités.35 Bien qu’aucune étude ne démontre que le fait de dormir dans la même pièce et peut-être dans le même lit soit essentiel pour favoriser l’allaitement, nombreuses sont celles qui révèlent que, pour dormir davantage et mieux prendre soin de leur nourrisson, les mères ayant décidé d’allaiter optent souvent pour le partage du lit, du moins pour une partie de la nuit, même si elles n’avaient jamais eu l’intention de le faire.41,42 En effet, près de 50 p. 100 des mères allaitantes aux États-Unis et en Grande-Bretagne partagent leur lit avec leur nourrisson pendant une partie de la nuit, et les mères qui allaitent ont deux fois plus tendance que celles qui n’allaitent pas à dormir avec leur bébé au cours du premier mois.39

Implications

Étant donné le lien positif et mutuellement bénéfique tissé entre la mère et le nourrisson lorsque les deux dorment dans le même lit et que l’enfant est allaité (ainsi que le rôle de l’allaitement maternel dans l’atténuation du risque de SMSN), le partage sécuritaire du lit pourrait en fait avoir un effet protecteur contre le SMSN, bien qu’il s’agisse là d’une pure hypothèse. Ce qui est clair, c’est que l’alimentation au sein uniquement atténue le risque de SMSN et conduit de nombreuses mères à partager leur lit avec leur nourrisson, du moins de temps à autre. À l’inverse, la décision de la mère de partager son lit avec son bébé favorise l’allaitement tant à court terme (le nombre de fois que la mère allaite pendant la nuit et la durée totale de l’allaitement) qu’à long terme (le nombre de mois où la mère allaite)1. En fin de compte, ce lien positif entre le partage du lit et l’allaitement rend problématiques les recommandations réductionnistes et catégoriques contre le partage de lit chez les mères qui ne fument pas et ne prennent pas de drogue.29

Dans ce débat sur la question controversée des dangers que présente le partage du lit, on perd souvent de vue que, contrairement au fait de placer le bébé sur le ventre, de le faire dormir seul dans une chambre ou de lui donner de la préparation pour nourrissons ou du lait de vache, le fait pour les mères de s’installer dans le lit avec leur nourrisson pour l’allaiter correspond à un comportement naturel qui remonte aux origines phylogéniques des humains en tant que primates et mammifères.1 L’alimentation au biberon et le fait de coucher les nourrissons en position ventrale sont deux normes comportementales propres à l’Occident qui découlent de pratiques culturelles et de systèmes de croyances traditionnellement peu répandus.46 Ces deux modèles de comportement n’ont jamais eu pour but de favoriser les mécanismes biologiques propres à la relation mère-nourrisson de notre espèce. Par conséquent, à la lumière de recommandations médicales et de conclusions scientifiques qui font école, il a été relativement facile pour les campagnes de santé publique de décourager l’adoption de la position ventrale du nourrisson et l’alimentation au biberon.18 Au contraire, le partage du lit (ou, plus généralement, de la chambre) et l’allaitement au sein (les deux pratiques combinées) font partie de la biologie fondamentale et régulatrice et des répertoires comportementaux de la dyade humaine mère-nourrisson. Le partage du lit entre la mère et l’enfant et l’allaitement maternel ne disparaîtront donc pas facilement, et le lien entre les deux ne devrait pas être écarté de façon sommaire sans une évaluation scientifique rigoureuse.

Conclusion

Il est clair que le partage du lit peut, en effet, se révéler particulièrement dangereux et devrait être évité si la mère consomme de la drogue ou de l’alcool, si elle fume (avant et après la naissance du bébé), si d’autres enfants se trouvent dans le même lit, si la mère n’allaite pas (puisque la position du nourrisson par rapport au corps de sa mère est alors différente, et que la relation affective et sensorielle entre la mère et l’enfant n’est pas la même), si le matelas est mou ou si les couvertures sont lourdes.4,34,47-51 Il est aussi clair que dormir ensemble sur un sofa, un divan ou un fauteuil inclinable est très dangereux et devrait toujours être évité.48,49,52 Lorsque le partage du lit n’est pas sécuritaire, dormir près du nourrisson mais sur des surfaces séparées (en plaçant un berceau à côté du lit ou un lit de bébé à côté du lit des parents); procure des bienfaits similaires sans risque. Toutefois, une mère informée qui allaite et qui prend consciemment la décision de partager son lit avec son nourrisson devrait recevoir l’appui nécessaire ainsi que tous les renseignements portant sur la sécurité de cette pratique que fournissent les études menées jusqu’à présent.

Les dyades nourrisson-mère allaitante sont biologiquement conçues (sur le plan émotif, social et physiologique) pour que la mère et l’enfant dorment l’un contre l’autre, et le fait que leur proximité apaise le bébé améliore la qualité du sommeil de la mère et du nourrisson et favorise l’allaitement, ce qui rend cette pratique difficile à éviter systématiquement. Puisque ce comportement procure de grands bienfaits aux mères et aux nourrissons, il est difficile, sans études rigoureuses sur le sujet, de recommander que le partage de lit soit évité ou d’indiquer comment dormir avec son bébé de manière sécuritaire et de priver les parents des consignes de sécurité qui minimiseraient les risques liés à cette pratique. À plusieurs égards, le processus utilisé pour formuler des recommandations contre la pratique du partage de lit viole les règles de la médecine factuelle. Selon Sackett,53 les recommandations en matière de santé publique qui sont formulées en suivant ces règles devraient tenir compte des multiples résultats de recherches qui vont bien au-delà de l’utilisation exclusive des conclusions d’études épidémiologiques. De plus, pour être le plus efficaces possible, les recommandations en matière de santé publique doivent respecter les valeurs, les idéologies et la capacité des personnes auxquelles elles s’adressent.29

D’importants éléments de preuve provenant d’études sur la biologie humaine et l’anthropologie de l’évolution expliquent les raisons sous-jacentes qui incitent les mères allaitantes à dormir avec leur nourrisson.1 Sur le plan des études concernant le SMSN et des campagnes de santé publique sur le partage de lit, l’intégration d’une approche évolutionniste et anthropologique qui fait appel à divers éléments de preuve afin d’explorer la pratique du partage de lit et son interaction avec l’allaitement au sein et la relation mère-nourrisson a permis de modifier la question de départ, qui ne consiste plus à se demander comment éliminer la pratique du partage de lit ni pourquoi les parents partagent leur lit avec leur nourrisson, mais à chercher comment les personnes qui prennent leur bébé dans leur lit peuvent le faire de façon sécuritaire.

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Pour citer cet article :

McKenna JJ, Gettler LT. Le partage du lit ou de la chambre, l’allaitement maternel et le syndrome de la mort subite du nourrisson. Dans: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Petit D, éd. thème. Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants [en ligne]. http://www.enfant-encyclopedie.com/sommeil/selon-experts/le-partage-du-lit-ou-de-la-chambre-lallaitement-maternel-et-le-syndrome-de-la. Publié : Décembre 2010. Consulté le 25 février 2018.