[Archivé] Immunisation de routine chez les jeunes enfants

 

Introduction

Nos programmes de vaccination pour les jeunes enfants sont une des réussites majeures du 20^e siècle en matière de santé publique. Ils ont changé l’image de l’enfance – en sauvant littéralement les vies de milliers d’enfants chaque année et en minimisant ou en éliminant les risques de plusieurs maladies graves chez les nourrissons et chez les enfants.^1,2 À part l’eau potable, aucune autre modalité, pas même les antibiotiques, n’a eu un impact aussi important sur la réduction de la mortalité ou n’a provoqué une telle amélioration de la survie.³

Sujet

Calendrier de vaccination recommandée

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) fournit au gouvernement fédéral (soit à Santé Canada) des conseils médicaux, scientifiques et de santé publique opportuns et continus sur la vaccination.¹ Le calendrier actuel de vaccination (CCNI) recommandée pour les enfants est résumé dans le tableau 1.^1,4 Étant donné qu’au Canada,  la santé est une responsabilité provinciale et non fédérale, chaque province et chaque territoire décide individuellement si des vaccins particuliers seront inclus dans les programmes de vaccination qu’elle ou il finance, et si oui, lesquels et à quel moment.⁵ Malheureusement, cette approche a résulté en une couverture disparate et inégale des programmes de vaccinations pour les enfants dans notre pays.^5,6 Par exemple, depuis décembre 2003, le CCNI a recommandé de nouveaux vaccins (les vaccins contre la varicelle,⁷ le pneumocoque conjugué,⁸ le méningocoque conjugué⁹ et la coqueluche acellulaire pour les adolescents¹⁰ [voir plus bas]) qui sont couramment disponibles dans quelques provinces et territoires.⁶ Malgré les nombreuses demandes en faveur d’une stratégie de vaccination nationale au Canada, nous n’en avons pas encore, contrairement aux États-Unis, à l’Australie, au Royaume-Uni et à d’autres pays.^5,6,11-14

Avantages de la vaccination de routine chez les jeunes enfants : des vies sauvées

Il n’y a pas si longtemps, les parents et les intervenants en santé découvraient les conséquences potentielles de maladies pour les nourrissons et les jeunes enfants infectés. On peut désormais prévenir plusieurs maladies grâce à des programmes de vaccination de routine. Au début des années 1900, cinq enfants sur 1 000 nés au Canada et aux États-Unis mouraient de la coqueluche (toux convulsive) avant l’âge de cinq ans¹⁵ et la diphtérie (une maladie causée par une bactérie qui empêche d’avaler et de respirer) était l’une des causes les plus courantes de mortalité chez les enfants de un à cinq ans, tuant des milliers d’enfants chaque année.¹ La poliomyélite (une maladie virale infectieuse qui affecte le système nerveux central) était un fléau estival très craint qui tuait souvent ou qui rendait handicapé.¹⁶ Le tableau 2 présente une comparaison de la prévalence des maladies avant et après l’introduction des vaccins de routine.^{1,2,8-10,15-18}

Pour profiter des bienfaits de ces vaccins, les enfants doivent non seulement être vaccinés, mais ils doivent l’être à temps. Ces maladies peuvent encore tuer ou estropier, même si l’on a accès à des soins intensifs modernes et à des traitements à base d’antibiotiques.^19-21 Au milieu des années 1990, beaucoup de familles de l’ex-URSS ont de nouveau appris le danger de la diphtérie et l’importance de la vaccination lorsque cette maladie a effectué une résurgence remarquée avec 115 000 cas et 3 000 décès rapportés.²⁰ Cette vague s’est produite dans un pays où la diphtérie avait auparavant été bien contrôlée. La dislocation de l’ancienne URSS a amené de profonds changements sociaux qui ont entraîné une baisse considérable du taux de vaccination des nourrissons et des enfants et une incapacité à fournir des doses de rappel aux adultes. Les études avec des groupes témoins ont montré que ceux qui étaient vaccinés étaient protégés, et que ceux qui ne l’étaient pas étaient à risque.²² Cette tragique épidémie n’était pas attribuable à l’échec du vaccin, mais plutôt au manque de vaccination.

Problèmes

Les effets secondaires sont moins courants avec les vaccins qu’avec la maladie

Le tableau 3 présente les effets de la maladie et les effets secondaires connus du vaccin pour les maladies que l’on peut prévenir grâce à des vaccins de routine chez les nourrissons et chez les jeunes enfants.^1,8-10,15-17 En général, toutes ces maladies sont graves et peuvent être mortelles, alors que les effets secondaires associés aux vaccins, s’ils se produisent, sont généralement mineurs et consistent en un inconfort local, en une inflammation à l’endroit de la piqûre, et en une fièvre légère ou en une rougeur. La recherche a montré que l’on peut diminuer la douleur localisée d’un vaccin intramusculaire de DCaT/VPI/Hib en utilisant un mélange de lidocaïne et de prilocaïne topiques sans affecter négativement le développement de la réponse protectrice du vaccin à composantes multiples.²³ Chez le nourrisson, on peut réduire la douleur causée par les injections multiples effectuées pendant une même visite avec du saccharose oral, par la stimulation tactile orale (un biberon ou une tétine) ou en demandant au parent de prendre l’enfant dans ses bras.²⁴

Des effets secondaires graves associés aux vaccins de routine se produisent, mais sont beaucoup plus rares et moins sérieux que les effets associés aux maladies.^{1,2,8-10,15-17} Par exemple, la méningite à liquide clair (une infection des membranes et du fluide enrobant le cerveau et la moelle épinière) se produit chez 5 % des patients qui ont les oreillons (une maladie virale qui entraîne le gonflement des glandes salivaires du menton et du visage) et la surdité permanente peut survenir chez presque 0,5 % des patients.^1,2 En revanche, la méningite à liquide clair consécutive au vaccin contre les oreillons avec la souche Jeryl Lynn (le type de souche de vaccin viral modifié et dilué contre les oreillons et utilisé au Canada et dans plusieurs autres pays) se produit après moins d’une dose sur 800 000 et parfois seulement après une dose sur 3 millions.^2,25 De plus, la méningite à liquide clair associée au vaccin n’est pas suivie de problèmes permanents comme la surdité.²⁵

À part ces graves effets secondaires connus mais rares associés aux vaccins (tableau 3), il y a eu des allégations périodiques selon lesquelles les vaccins dispensés aux nourrissons pouvaient causer d’autres problèmes graves comme le syndrome de la mort subite du nourrisson²⁶ et l’autisme.²⁷ Cependant, la recherche a montré que ces affirmations ne sont pas fondées.^28-31 Il n’y a pas de relation causale entre la vaccination du nourrisson et le syndrome de la mort subite du nourrisson ou l’autisme. Bien que l’on ait pu constater des incidents peu après l’administration d’un vaccin au nourrisson (c’est-à-dire en établissant une relation temporelle possible), l’administration du vaccin n’en était pas la cause.^32,33

En 1994, Santé Canada a mis sur pied le Comité consultatif sur l'évaluation de la causalité (CCEC) afin d’évaluer les rapports sur les effets secondaires graves associés aux vaccins au Canada.³³ Ce comité d’experts est chargé de la surveillance de la sécurité en matière de vaccins. Le comité révise régulièrement tous les rapports concernant les effets secondaires graves et inhabituels associés aux vaccins afin de déterminer, grâce à une approche systématique et standardisée, si la relation de cause à effet entre les effets secondaires et l’administration du vaccin est vraisemblable, probable, possible, peu vraisemblable, inclassable ou inexistante.³³ Au niveau international, en 1999, l’Organisation mondiale de la Santé a mis sur pied le Comité consultatif mondial sur la Sécurité des Vaccins. Sa tâche consiste à réagir promptement, efficacement et avec la rigueur scientifique voulue aux problèmes de sécurité vaccinale pouvant avoir un impact mondial.³⁴

En 1991, Santé Canada, en collaboration avec la Société canadienne de pédiatrie et d’autres collaborateurs, a mis à l’essai un réseau de surveillance pédiatrique active en milieu hospitalier dans cinq centres au Canada. Son objectif était d’améliorer la détection d’effets secondaires graves associés à des vaccins, d’identifier les échecs en matière vaccinale et de détecter les cas de maladies infectieuses sélectionnées déjà ou bientôt évitables grâce à des vaccins, chez le nourrisson et l’enfant, Le réseau a ensuite été étendu à 11 centres en 1995 et à 12 en 1999 (IMPACT).^35-37 Les données compilées du réseau ont montré à plusieurs reprises que les vaccins de routine destinés aux jeunes enfants étaient très sécuritaires.³⁸ De plus, IMPACT s’est révélé précieux pour détecter les effets secondaires rares mais inattendus (par exemple, des infections généralisées au Bacille Calmette-Guérin (BCG) chez les enfants autochtones vaccinés contre le BCG³⁹) qui ont conduit à une réévaluation de la politique.⁴⁰ IMPACT a aussi pu montrer une  diminution notable de certaines maladies après l’introduction d’un nouveau vaccin⁴¹ et une diminution des effets secondaires après la transition vers le nouveau vaccin amélioré.⁴²

Contexte de la recherche

Meilleures pratiques en matière de programmes de vaccination

En 1995, le CCNI a entrepris un processus consultatif de deux ans afin de développer des lignes directrices en matière de pratiques de vaccination applicables aux systèmes privé et public de prestation de vaccins au Canada. Le tableau 4 fournit un bref aperçu de ces lignes directrices.¹ La recherche a démontré qu’un certain nombre de facteurs pouvaient améliorer le taux de vaccination, y compris les rappels opportuns, la qualité du matériel éducatif destiné aux parents, les cliniques ouvertes après les heures habituelles et les fins de semaine, le suivi de la prise du vaccin, les vaccins multiples administrés lors de la même visite, les commandes permanentes de vaccins, l’éducation à composantes multiples de la personne qui administre le vaccin et l’élimination des obstacles financiers à la vaccination.^{1,5,6,11,43-47}

Pour ce qui est du consentement à la vaccination, la recherche a montré que ce qui compte pour les parents est de recevoir l’information nécessaire pour prendre une décision éclairée,^46,48-50 mais que la façon dont cette information est dispensée n’est pas importante.⁴⁹ L’édition 2002 du Guide canadien de l’immunisation du CCNI en a tenu compte et a ajouté un chapitre distinct sur la question du consentement et des préoccupations parentales sur la vaccination afin d’aider les intervenants à mieux conseiller les parents.¹ Consciente que l’information sur les vaccins contenue dans le CCNI du Guide canadien de l’immunisation pouvait se révéler trop technique pour les parents, la Société canadienne de pédiatrie a soutenu le développement d’un manuel spécialement conçu à l’intention de ces derniers et intitulé Les vaccins : avoir la piqûre pour la santé de votre enfant, dont la première édition remonte à 1997. Depuis 2002, les éditions incluent les nouveaux vaccins recommandés par le CCNI.²

Tel que souligné plus haut, que les intervenants soient bien informés est un facteur important de l’amélioration du taux de vaccination,cependant, la recherche a montré que plusieurs d’entre eux ne le sont pas.^45,46,50,51 Les efforts visant à palier ce manque de connaissances se résument à la réorganisation et à la mise à jour du Guide canadien de l’immunisation du CCNI, à l’éducation continue sur les vaccins pour les médecins et les infirmières, à des articles de revues, à davantage de recherche, à la formation de la Coalition canadienne pour la sensibilisation et la promotion de la vaccination,⁵² à la formation de l’Alliance canadienne de recherche en immunisation et en épidémiologie,⁵³ et à la conférence canadienne biannuelle sur l’immunisation.⁵⁴

Programmes de vaccination pour les enfants ayant des besoins spéciaux

Bien que le calendrier de vaccination de routine du CCNI (voir tableau 1) soit approprié pour la majorité des enfants canadiens, certains sous-groupes ont des besoins spéciaux :

1. les nourrissons et les jeunes enfants nés à l’extérieur du Canada qui arrivent comme immigrants, réfugiés, étrangers adoptés, qui peuvent ne pas avoir reçu tous les vaccins recommandés au Canada et qui ne possèdent pas nécessairement la documentation adéquate concernant leur vaccination;
2. les prématurés;
3. les nourrissons et les enfants qui sont immunocompromis à la naissance ou à cause d’une maladie;
4. les nourrissons et les enfants qui ont des problèmes de saignement ou qui ont une rate non fonctionnelle ou absente;
5. les nourrissons et les enfants qui voyagent vers d’autres pays.¹ Dans chaque cas, les exigences en matière de vaccination et les calendriers peuvent devoir être adaptés.^1,55,56

Récents résultats de recherche

Nouveaux vaccins recommandés par le CCNI pour les jeunes enfants

Trois vaccins récemment recommandés par le CCNI pour les nourrissons et les jeunes enfants ne sont pas encore couverts par des programmes de vaccination subventionnés dans toutes les provinces et tous les territoires.⁶ Il s’agit du vaccin contre la varicelle,⁷ du pneumocoque conjugué pour prévenir l’infection sanguine, la pneumonie et la méningite dues à la bactérie du pneumocoque,⁸ et du vaccin conjugué contre le méningocoque  pour prévenir la méningite et l’infection sanguine encore due au méningocoque.⁹ Les risques de ces maladies, les bienfaits des vaccins et leurs effets secondaires sont résumés dans les tableaux 2 et 3. Dans les trois cas, on a démontré que ces vaccins étaient sécuritaires et efficaces pour prévenir les maladies graves chez les nourrissons et chez les jeunes enfants, mais chaque vaccin est aussi relativement coûteux comparé au prix des vaccins « réguliers » pour les nourrissons.⁵⁷ Les coûts prohibitifs de ces vaccins se sont traduits par des retards et des disparités pour ce qui est de leur ajout à la liste de vaccins « de routine » couverts par chaque province et territoire.^5,6,47 Un problème similaire existe pour le vaccin contre la coqueluche acellulaire pour les adolescents et les adultes. Bien que le vaccin contre la coqueluche acellulaire soit disponible dans tout le pays pour les nourrissons et pour les jeunes enfants, le vaccin acellulaire pour les adolescents et pour les adultes n’est pas encore couramment disponible au pays, et ce, malgré les recommandations du CCNI. L’utilisation répandue de ce vaccin chez les adolescents et les adultes peut diminuer la coqueluche dans les familles et ainsi diminuer l’exposition à cette maladie des nourrissons qui sont trop jeunes pour être vaccinés (c’est-à-dire âgés de moins de six semaines), et qui forment le groupe le plus à risque de maladie mortelle.⁵⁸

Conclusions

Les vaccins recommandés pour les jeunes enfants sont des moyens sécuritaires et efficaces d’éliminer ou de diminuer les risques de plusieurs maladies graves chez le nourrisson et chez l’enfant. Les nourrissons et les enfants qui ne sont pas vaccinés continuent à être à risque. Le Guide canadien de l’immunisation¹ du CCNI est la meilleure source d’information et la plus détaillée en ce qui concerne tous les aspects de la vaccination pour les intervenants et Les vaccins : avoir la piqûre pour la santé de votre enfant² fournit de l’information de qualité aux parents.

Implications

On a besoin d’un programme national de vaccination afin d’améliorer l’égalité d’accès à tous les vaccins recommandés par le CCNI pour les nourrissons et les jeunes enfants de ce pays. Ce programme permettrait aussi de protéger tous nos enfants des dommages potentiels occasionnés par une maladie que l’on peut prévenir grâce à un vaccin. Si l’on ne garantit pas l’égalité d’accès, cela signifie que plusieurs nourrissons et enfants demeureront à risque de problèmes, comme la surdité causée par la méningite causée par l’infection au pneumocoque, ainsi que ses implications développementales sérieuses. Les décideurs politiques aux niveaux fédéral, provincial et territorial doivent travailler ensemble pour garantir un programme national de vaccination aux nourrissons et aux enfants canadiens pour que tous aient accès aux vaccins recommandés par le CCNI.
 

TABLEAU 1

Calendrier de vaccination recommandée par le CCNI pour les nourrissons et les enfants (références 1, 8-10, 15-18)

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TABLEAU 2

Maladies graves chez les nourrissons, les enfants et les jeunes au Canada dans les périodes pré et post vaccination (d’après les références 1, 2, 8-10,15-18) 

Maladie / Organisme	Incidence avant la vaccination	Incidence après la vaccination
Polio 3 types de virus de la polio	2,5 à 28,3/100 000 Épidémie : jusqu’à 20 000 cas de paralysie.	Maladie éradiquée au Canada et dans la plupart des pays du monde.
Diphtérie	En 1924, 9 000 cas rapportés. Principale cause de décès chez les enfants de 1 à 5 ans.	Aucun cas rapporté depuis 1996, et avant cette date, seulement 2 à 5 par an.
Tétanos (contracture de la mâchoire)	60 à 75 cas par an, 40 à 50 décès.	Moins de 2 cas par an au cours des 15 dernières années.
Coqueluche (toux convulsive)	Plus de 150/100 000 cas par an et entre 50 à 100 décès.	10/100 000 cas par an et 1 à 3 décès chez les très jeunes enfants.
Haemophilus influenzae type b	2 000 cas par an dont 1 500 chez les <5 ans. Principale cause de méningite bactérienne dans la prime enfance.	Moins de 50 cas par an. Rare cause de méningite bactérienne chez les nourrissons.
Rougeole	Épidémies cycliques tous les 2 à 3 ans. 300 000 à 400 000 cas par an.	Désormais moins de 400 cas par an.
Oreillon	Environ 30 000 cas rapportés par an mais davantage non rapportés.	Mois de 500 cas par an.
Rubéole	Environ 250 000 cas par an, et 200 cas de syndrome congénital de la rubéole par an.	Moins de 100 cas rapportés par an, 1 à 2 cas de syndrome congénital de la rubéole par an.
Influenza	Épidémies annuelles, jusqu’à 20 % de la population est infectée. Grande variation de l’incidence annuelle. Dernière éruption importante : 1968 avec 50 millions de cas et 33 000 décès.	Comme le virus de l’influenza change chaque année, une vaccination annuelle est requise. Le programme actuel cible les personnes à risque élevé et offre des doses en quantités limitées pour les personnes moins à risque. Si le vaccin est adéquat pour l’influenza dans la communauté et s’il est immunocompétent, on arrive à prévenir 70 à 90 % de la maladie. S’il n’est pas adéquat, il protège à 30 à 60 % de la population vaccinée seulement. Il est moins efficace s’il est non immunocompétent.
Hépatite B	20 000 nouvelles infections par an, 1 personne sur 200 est porteuse chronique. La CBa eu un taux de 33,7/100 000 en 1992. Le risque de transmission d’une mère infectée à son nouveau-né est de 90 %.	De 1992 à 2002 en CB, après avoir adopté un programme de vaccin chez les enfants de 6eannée, le taux général d’infection aiguë est tombé de 7 à 2/100 000 et chez les 12 à 21 ans de 1,7 à 0/100 000. La vaccination des nouveau-nés prévient la transmission mère enfant dans > 90 % des cas.
Varicelle	Infection chez 50 % des enfants avant 5 ans et chez 90 % des enfants avant 12 ans.	Aux États-Unis, les décès attribuables à la varicelle ont diminué de 76 % avec le programme national et les taux de couverture de 80 % chez les moins de 3 ans.
Pneumonie due au streptocoque	Environ 500 000 cas de maladies attribuables au pneumocoque par an dont plus de 200 000 chez les enfants de moins de 5 ans. Taux d’infections invasives à streptocoque <5 ans 35 à 64/100 000; < 2 ans 59 à 112/100 000.	Vaccin conjugué heptavalent pour les nourrissons a obtenu sa licence au Canada seulement en 2001. Aux États-Unis, les essais cliniques chez les enfants ont montré que le vaccin était efficace à 94 % pour les infections invasives si le vaccin était immunocompétent, et à 89 % pour les infections invasives de n’importe quelle souche de pneumocoque.
Neisseria meningitidis	Endémique au Canada avec des épidémies tous les 10 à 15 ans. 200 à 300 cas endémiques par an. Les taux dans les 3 groupes d’âges les plus élevés sont : <1 an 11,3/100 000; 1 à 4 ans 2,4/100 000; 15 à 19 ans 1,5/100 000. Sérogroupes en 2001 : A ― rare; B ― 28 %; C ― 59 %; W 135 ― 3 %; Y ― 10 %.	Le vaccin conjugué de groupe C pour les nourrissons a obtenu sa licence au Canada en 2001 seulement. Au Royaume-Uni, l’immunisation de routine chez les nourrissons a commencé en 1999 avec une campagne de suivi pour les enfants et les adolescents. Elle a diminué la maladie de >90 %.

 

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 TABLEAU 3

Comparaison des effets des maladies graves chez le nourrisson et l’enfant et des effets négatifs des vaccins (références 1, 2, 8-10, 15-17)

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