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Intervention précoce pour les enfants présentant des troubles causés par l’alcoolisation fœtale

Blair Paley, Ph.D.

David Geffen School of Medicine at UCLA, États-Unis

Mars 2011

Introduction

Diagnostiqué pour la première fois aux États-Unis, il y a plus de 35 ans,1,2 le syndrome d’alcoolisation foetale (SAF) est une anomalie congénitale grave résultant de l’exposition prénatale à l’alcool (EPA), qui se caractérise par des anomalies faciales distinctes, un retard de croissance et un dysfonctionnement du système nerveux central. L’expression « ensemble des troubles causés par l’alcoolisation foetale (ETCAF) »3 est utilisée pour désigner toute la gamme des effets associés à l’EPA, y compris le SAF total ou partiel, les troubles neurodéveloppementaux liés à l’alcool (TNDLA) et les anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA).4 L’ETCAF impose un lourd fardeau à la famille et à la société. Les coûts du suivi à vie d’une personne atteinte du SAF, entrainés principalement par l’éducation spécialisée, les traitements médicaux et les services de santé mentale, sont évalués à deux millions de dollars environ.5

Sujet

Le présent article porte sur les récents progrès réalisés dans l’élaboration d’interventions précoces auprès des enfants touchés par l’ETCAF. Il aborde aussi les défis que présente la prestation de services à cette population à risque élevé et les possibles orientations pour la recherche future.

Problèmes

Les effets néfastes de l’EPA sont évidents dès la petite enfance chez les animaux6,7 et les humains,8-10 et de nombreuses recherches soulignent les difficultés d’auto-régulation que vivent les personnes atteintes. Chez les nourrissons et les tout-petits, l’EPA est associée à une plus faible capacité d’orientation9,11 et d’habituation,12 ainsi qu’à des problèmes de régulation de l’état physiologique12 et du système nerveux autonome,11 à des anomalies du sommeil13 et à un niveau accru d’activité.14 Des études ont également mis en évidence chez les enfants affectés par l’ETCAF une plus grande réactivité au stress,15,16 des altérations du système de régulation de la douleur,17 un affect négatif plus prononcé ainsi que des taux plus élevé de comportements caractéristiques d’un attachement insécurisé.18-20

Il semble que ces problèmes ne soient pas transitoires. En effet, on a observé que, tout au long de leur vie, les personnes touchées par l’ETCAF ont de sérieuses difficultés comportementales, cognitives et émotionnelles: déficience intellectuelle, troubles d’apprentissage, dysfonctionnement des fonctions exécutives, problèmes de mémoire, retards du développement de l‘élocution et du langage et problèmes comportementaux d’intériorisation et d‘extériorisation.21-26 En outre, ces personnes sont plus à risque de développer des incapacités ou déficits secondaires, comme des troubles psychiatriques comorbides, des échecs scolaires, des problèmes d’abus de substance et des conduites délinquantes.27-33 Malgré ces constatations, bon nombre d’enfants sont soumis à des tests de dépistage plutôt tardivement (si tant est qu’ils le soient), ce qui les prive des effets bénéfiques potentiels d’une intervention précoce.34 L’ETCAF semble avoir été dépisté trop peu souvent et insuffisamment traité, surtout dans certains milieux à risque élevé comme la population psychiatrique, les organismes de protection de l’enfance et les établissements correctionnels pour jeunes.29,35,36 L’importance d’un repérage précoce est appuyée par des recherches ayant établi qu’un diagnostic précoce est l’un des meilleurs facteurs prédictifs d’une évolution plus positive chez ces personnes.33

Contexte de la recherche

Ces dernières années, on a noté un certain progrès dans l’élaboration de traitements pour les personnes touchées par l’ETCAF, mais ceux destinés aux jeunes enfants sont demeurés très limités. Des études d’intervention précoce ont souligné les défis méthodologiques importants que présente ce groupe d’âge. Le recrutement de participants aux études peut être difficile puisque les enfants touchés par l’ETCAF ne sont souvent repérés qu’à l’âge scolaire.34 De plus, comme beaucoup de ces enfants sont pris en charge par le service de protection de l’enfance, il est parfois difficile d’obtenir le consentement nécessaire pour les inscrire à des programmes d’intervention précoce. La sélection d’un groupe témoin approprié n’est pas non plus toujours facile. Compte tenu de la pénurie de services à l’intention des personnes touchées par l’ETCAF, le recours à un groupe témoin non soumis à des traitements soulève des questions d’éthique, tandis que l’utilisation d’un groupe témoin recevant les soins standards normalement dispensés peut empêcher les chercheurs de trouver des effets significatifs aux programmes testés lors des premiers stades de leur développement.

Questions clés pour la recherche

Plusieurs grandes questions font actuellement l’objet de recherches sur l’intervention précoce pour l’ETCAF, notamment :

  1. Comment les modèles animaux peuvent-ils contribuer au développement des interventions pour les jeunes enfants touchés par l’EPA?
  2. Dans quelle mesure les programmes d’intervention précoce peuvent-ils corriger certains des déficits primaires constatés chez les nourrissons et les jeunes enfants touchés par l’EPA?
  3. Quels domaines fonctionnels l’intervention devrait-elle cibler?

Résultats récents de la recherche

1. Études sur les animaux

Plusieurs recherches menées sur des animaux laissent entrevoir de nouvelles interventions prénatales et néonatales. À titre d’exemple, des études récentes suggèrent que le lithium pourrait offrir une protection contre l’apoptose neuronale induite par l’éthanol.37 On a également constaté que le traitement prénatal et postnatal aux peptides neuroprotecteur réduit les effets de l’EPA sur le développement du cerveau.38-40 De plus, des études ont mis en lumière l’effet protecteur de divers nutriments, notamment l’acide folique, le sélénium, la vitamine C, le zinc et la choline.41-45 Une autre étude a montré certains effets positifs de la manipulation néonatale, de l’enrichissement de l’environnement postnatal et d’un programme de réadaptation pour les rats et les souris ayant subi une exposition périnatale à l’alcool.46 Par exemple, on a noté que l’exercice volontaire améliore la mémoire spatiale chez les rats exposés à l’alcool,47 tandis que l’introduction d’un entraînement complexe de la motricité après la naissance corrigeait efficacement les déficiences motrices chez les mêmes animaux.48

2. Programmes destinés aux mères qui ont des problèmes d’abus de substances

Les programmes de traitement à l’intention des mères qui présentent des problèmes d’abus de substance ont été l’une des voies conduisant à l’intervention précoce auprès d’enfants touchés par l’ETCAF, soit par la prestation directe de services à ces derniers, soit par la mise en relation des mères avec les services existant dans leur collectivité. Le programme New Choices offre des services aux mères concernées et à leurs enfants de moins de 5 ans, notamment des services de consultation en matière de dépendance, d’éducation et de parentalité, du soutien par les pairs et des programmes d’enrichissement pour les enfants.49 Une évaluation préliminaire a permis de constater chez les mères ayant bénéficié du programme une réduction des symptômes de dépression et une plus grande empathie envers leurs enfants; chez ces derniers, on a constaté une meilleure socialisation.50 Dans le cadre du programme Birth to Three51 mis en oeuvre à Seattle, des paraprofessionnels oeuvrent auprès de mères ayant des problèmes de drogue et d’alcool afin de les diriger vers les services appropriés et de les aider à assurer un milieu sécuritaire à leurs enfants, sans toutefois intervenir directement auprès de ces derniers. Un suivi effectué sur trois ans a permis d’observer des effets positifs chez les mères mais n’a fait ressortir aucune différence significative entre les enfants du groupe de traitement et ceux du groupe témoin sur une mesure de fonctionnement développemental.52 De tels résultats de recherche laissent croire que ce type d’intervention a des effets bénéfiques limités pour les enfants, surtout lorsqu’ils ne reçoivent pas eux-mêmes une intervention précoce.

3. Intervention destinée aux parents

Bien qu’elles ne portent pas exclusivement sur les très jeunes enfants touchés par l’ETCAF, certaines études ont néanmoins inclus des enfants plus jeunes dans leurs échantillons.53 Le programme Families Moving Forward (FMF),54 qui s’avère prometteur, fournit des services consultatifs de soutien comportemental pour favoriser l’auto-efficacité parentale et réduire les problèmes de comportement des enfants dans les familles où vivent des enfants de 4 à 11 ans touchés par l’ETCAF. Les parents qui ont pris part au programme ont signalé une plus grande amélioration de leur efficacité parentale et une réduction plus marquée des problèmes de comportement de leur enfant que le groupe de parents de la même collectivité recevant les traitements standards.53

4. Interventions sur les plans cognitif et éducatif

Un petit nombre d’interventions cognitives et éducatives ont été réalisées auprès d’échantillons comprenant des enfants en bas âge. Des enfants de 3 à 10 ans touchés par l’ETCAF ayant participé à un programme d’apprentissage sociocognitif en mathématiques tout en recevant un soutien éducatif ont enregistré des gains en mathématiques supérieurs à ceux d’enfants qui n’avaient reçu que le soutien éducatif,55 et on a pu constater six mois plus tard que ces gains s’étaient maintenus.56 Afin de traiter les déficits de la mémoire de travail, Loomes et ses collègues ont mis au point une intervention visant à encourager le recours à des stratégies de répétition chez les enfants de 4 à 11 ans.57 Les résultats obtenus par les enfants du groupe expérimental à un test de mémoire de chiffres administré à trois reprises se sont significativement améliorés d’une fois à l’autre alors qu’aucune amélioration n’a été notée dans le groupe témoin.

5. Acquisition d’habiletés d’adaptation

Les personnes touchées par l’ETCAF présentent des déficits dans de multiples domaines du fonctionnement adaptatif, notamment la communication, la socialisation et les habiletés personnelles et sociales.58 Comme la conscience du danger fait souvent défaut aux enfants touchés par l’ETCAF, une intervention informatisée a été conçue afin d’aider ceux de 4 à 10 ans à acquérir les compétences nécessaires à leur sécurité en cas d’incendie et lorsqu’ils sont sur la rue. On a constaté chez les enfants qui ont bénéficié de cette intervention des améliorations significativement plus marquées que dans le groupe témoin en ce qui concerne la connaissance des règles de prudence et les réactions comportementales pertinentes.59 Le programme Children’s Friendship Training (CFT),60 qui cible les lacunes du fonctionnement social et vise l’acquisition d’habiletés en cette matière, est une intervention fondée sur des données probantes reposant sur l’utilisation d’un manuel et l’assistance des parents. Ce programme a été adapté aux enfants de 6 à 12 ans touchés par l’ETCAF. Comparés aux enfants du groupe témoin, ceux qui ont bénéficié de cette intervention ont montré une amélioration significativement plus marquée de la connaissance des comportements sociaux appropriés, et leurs parents ont noté chez eux de meilleures habiletés sociales ainsi que moins de problèmes de comportement; ces gains s’étaient maintenus lors du suivi après trois mois.61

6. Interventions pharmacologiques

Les interventions pharmacologiques sont de plus en plus courantes pour résoudre les problèmes de comportement des jeunes enfants.62 Comme ils sont particulièrement susceptibles d’avoir de tels problèmes, les enfants touchés par l’ETCAF risquent fort de se faire prescrire des médicaments. Des enquêtes communautaires et en milieu clinique indiquent que les stimulants sont fréquemment utilisés pour ces enfants.63 Malgré leur usage répandu, les études ayant analysé leur efficacité pour l’ETCAF présentent des limites importantes, comme la petite taille des échantillons ou l’utilisation d’analyses rétrospectives de statistiques plutôt que d’essais cliniques contrôlés aléatoires à double insu et à grande échelle. Des études incluant des enfants affectés par l’ETCAF dès l’âge de trois ans ont révélé un ensemble de résultats peu cohérents, qui laisse croire que les symptômes d’inattention répondraient moins aux stimulants que les symptômes d’hyperactivité.64,65 De plus, il est possible que les enfants touchés par l’ETCAF soient particulièrement vulnérables aux effets secondaires négatifs66 ou aient des réactions atypiques aux médicaments.63 Jusqu’à ce que des études plus systématiques aient été menées sur les avantages et les effets négatifs possibles des produits pharmacologiques dans ce groupe, il importe donc de faire preuve de prudence en prescrivant des médicaments aux enfants touchés par l’ETCAF, particulièrement s’ils sont jeunes, alors que leur cerveau ayant déjà subi les effets de l’EPA est encore en croissance.

Lacunes de la recherche

Plusieurs questions requièrent des recherches approfondies. Quelles sont les stratégies les plus efficaces pour repérer les jeunes enfants touchés par l’EPA et les diriger vers les interventions pertinentes le plus tôt possible? Des études de suivi à long terme sont également nécessaires pour déterminer si les programmes d’intervention précoce sont assez efficaces pour réduire l’apparition de déficits secondaires plus tard dans la vie. De futures recherches pourraient aussi évaluer si les enfants touchés par l’ETCAF tireraient profit de l’adaptation de programmes d’intervention précoce existants,67 notamment ceux qui visent à favoriser des relations parents-enfants plus positives, tels les programmes Right From the Start68 et Attachment Biobehavioral Catch-Up,69 de même que ceux dont l’objectif est de mieux outiller les parents de familles d’accueil pour prendre soin adéquatement d’enfants à risque élevé, comme le Multidimensional Treatment Foster Care Program for Preschoolers.70 Si l’on arrivait à cerner les facteurs modérant les résultats des traitement, on pourrait peut-être concevoir des programmes sur mesure pour certains sous-groupes. À titre d’exemple, il faudrait peut-être adapter les interventions précoces au contexte familial (p. ex., familles biologiques ou familles adoptives/familles d’accueil).

Conclusions

Les études réalisées jusqu’ici ont montré que l’EPA peut considérablement compromettre le développement d’un enfant au cours des premières années de sa vie et affecte particulièrement sa capacité d’autorégulation. Or, une capacité d’autorégulation déficiente peut diriger l’enfant vers des trajectoires développementales négatives. Elle le rend plus vulnérable car elle compromet sa relation avec ses parents dès un jeune âge (et diminue peut-être aussi les chances d’un placement stable), réduit son aptitude à gérer une situation de stress et interfère avec la maîtrise de tâches appropriées à son âge. Ce qui est encourageant, c’est qu’un nombre restreint mais croissant d’études ont démontré que l’intervention précoce, tant auprès des animaux que des humains, peut, du moins partiellement, corriger quelques-uns des déficits primaires associés à l’EPA. Ce type d’intervention est donc prometteur parce qu’il pourrait permettre de limiter certains effets négatifs graves qu’on observe souvent chez les personnes touchées par l’ETCAF plus tard dans leur vie. Il reste cependant encore beaucoup à faire pour que les enfants exposés à l’alcool avant la naissance soient repérés dès le plus jeune âge et qu’un ensemble complet de services soit mis au point pour eux et leur famille.

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Pour citer cet article :

Paley B. Intervention précoce pour les enfants présentant des troubles causés par l’alcoolisation fœtale. Dans: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. O’Connor MJ, éd. thème. Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants [en ligne]. http://www.enfant-encyclopedie.com/syndrome-dalcoolisation-foetale-saf/selon-experts/intervention-precoce-pour-les-enfants-presentant. Publié : Mars 2011. Consulté le 22 juin 2018.