Profils neurocomportementaux spécifiques à l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale

Introduction

L’exposition prénatale à l’alcool est la principale cause évitable des anomalies congénitales, des troubles du développement et de déficiences intellectuelles chez les enfants.¹ Le trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale (TSAF) est estimé entre 1,1 % et 5 % aux États-Unis,² et a été décelé dans tous les groupes raciaux et ethniques.³ L’enfant exposé à l’alcool pendant la grossesse peut présenter des déficits cognitifs et des problèmes de comportement graves de même que des altérations de la structure cérébrale. Une forte exposition prénatale à l’alcool est associée à une réduction des fonctions cognitives, et à des déficits d’apprentissage, de la mémoire et des fonctions exécutives. De plus, l’alcoolisation fœtale est associée à des troubles comportementaux comme l’hyperactivité et l’impulsivité, à des difficultés sur les plans de la socialisation et de la communication et à des problèmes de consommation d’alcool et de drogues.

L’expression « syndrome d’alcoolisation fœtale » (SAF), apparue en 1973,⁴ est définie par trois critères : des caractéristiques craniofaciales particulières (petites fentes palpébrales, sillon sous-nasal aplati et lèvre supérieure mince), des retards de croissance prénataux et/ou postnataux, et le dysfonctionnement du système nerveux central (SNC).^5-7 Les récentes mises à jour des critères diagnostiques recommandent maintenant de disposer de données probantes à la fois d’un développement structurel anormal du SNC (périmètre crânien ≤ 10^e percentile, irrégularités de la structure et/ou crises comitiales non fébriles) et d’altérations fonctionnelles du SNC (troubles cognitifs et/ou comportementaux).⁵ Tandis que l’étude du consensus entre critères diagnostiques est au premier plan des recherches actuelles,⁸ il est évident qu’un enfant dont l’exposition prénatale à l’alcool est confirmée peut ne pas répondre à tous ces critères diagnostiques même s’il présente des déficiences neurocomportementales évidentes et des anomalies neuroanatomiques importantes.^9-11 L’expression générique non diagnostique « ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale » a été adoptée pour désigner la vaste gamme des conséquences de l’exposition à l’alcool.⁵

Sujet

Le développement d’un profil neurocomportemental du TSAF peut aider à l’identification des enfants affectés par une exposition prénatale à l’alcool alors qu’autrement cela serait assez difficile à mettre en évidence. En plus d’améliorer l’identification des jeunes patients affectés, un profil neurocomportemental contribuera aussi à l’amélioration des outils d’intervention et des options thérapeutiques précoces, ainsi qu’à augmenter la précision de l’incidence du trouble.

Problèmes

Ce qui entrave le dépistage des enfants ayant subi une forte exposition prénatale à l’alcool, c’est le fait que, sur le continuum du TSAF, seuls les diagnostics des formes les plus sévères du spectre (c.-à-d., SAF et SAF partiel) comportent des caractéristiques physiques faciales.⁵ La plupart des enfants qui ont été affectés par l’alcool ne présentent que quelques-uns ou même aucun des marqueurs physiques du TSAF. Il est par conséquent plus difficile de les repérer, surtout en l’absence de renseignements précis sur leur exposition à l’alcool.  Malgré la présence de troubles neurocomportementaux significatifs, de nombreux enfants passent entre les mailles du filet (80,1 %) ou reçoivent un mauvais diagnostic (6,4 %).¹² Bien que les recherches menées au cours des quarante dernières années aient fourni des données sur une variété de déficits neurocomportementaux importants que présentent les enfants atteints de TSAF,¹³ il n’est pas possible de savoir si ces troubles sont associés à un ou plusieurs profils de fonctionnement neurocognitif précis et, le cas échéant, si ces profils sont spécifiques à ces troubles.

Contexte de la recherche

Afin de déterminer les déficits associés à une forte exposition prénatale à l’alcool, les chercheurs comparent généralement la performance d’enfants atteints de TSAF à celle d’autres enfants n’ayant pas été exposés à l’alcool pendant la grossesse lors de tâches neuropsychologiques très variées. De plus, afin d’améliorer la spécificité du profil neurocomportemental, des comparaisons ont été faites avec d’autres groupes cliniques d’enfants qui présentent une performance neuropsychologique recoupant celle des enfants affectés par l’alcool.¹⁴ La majorité de ces comparaisons porte principalement sur des patients ayant des QI faibles et sur des patients ayant un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH).

Questions clés pour la recherche

Des chercheurs ont récemment cherché à savoir si les enfants atteints de TSAF présentent un profil neurocomportemental particulier. S’il était possible d’établir un profil spécifique à ces troubles, il serait plus facile non seulement de repérer les enfants atteints de TSAF, mais aussi d’améliorer les interventions pour tous les enfants ayant subi une forte exposition prénatale à l’alcool.

Récents résultats de recherche

Sommaire des déficits neurocomportementaux chez les enfants ayant été fortement exposés à l’alcool pendant la grossesse. Le TSAF est associé à un certain nombre de déficiences neurocomportementales, notamment des déficits sur les plans des fonctions exécutives, de l’apprentissage et de la mémoire, du langage, des habiletés visuo-spatiales et de l’attention.¹³ De plus, les enfants fortement exposés à l’alcool avant la naissance risquent davantage de présenter des comportements problématiques et non adaptés.^15,16 Qu’ils aient ou non la dysmorphie faciale associée au SAF, les enfants affectés présentent des déficits similaires dans plusieurs domaines, tels que décrits ci-dessous.

L’intelligence globale. Si on compare les enfants qui ont été fortement exposés à l’alcool pendant la grossesse à leurs pairs qui ne l’ont pas été du tout, on observe chez eux un fonctionnement intellectuel réduit. Le QI de ces personnes se situe typiquement dans un intervalle allant de la limite de la déficience à moyen faible, les QI verbal et non-verbal étant tous deux réduits.⁹ Ces déficits sont permanents et stables.^17-19 Parmi les enfants atteints de TSAF, des niveaux de capacités intellectuelles plus faibles sont décrits pour ceux qui se trouvent à l’extrémité la plus sévère du spectre (c.-à-d., SAF).²⁰ Cependant, les enfants avec et sans dysmorphie faciale présentent une déficience intellectuelle.⁹ En outre, il semblerait que le SAF soit la première cause connue de déficience intellectuelle (p. ex., QI inférieur à 70) aux États-Unis, bien que la majorité des enfants atteints du SAF n’aient pas de déficience intellectuelle.¹

Fonctions exécutives. Des déficits globaux des fonctions exécutives sont présents à travers le spectre du TSAF.²¹ Les enfants atteints de TSAF présentent des déficits aux mesures de fluidité verbale et non verbale,²² de résolution des problèmes et de planification,²³ de formation de concepts et de transfert de tâches.²⁴ Bien que des déficits soient également observés dans la mémoire de travail et dans des domaines d’inhibition des réponses, les résultats manquent de cohérence et des recherches supplémentaires sont nécessaires.^25-27

Apprentissage et mémoire. Les enfants atteints de TSAF ont des déficits d'apprentissage et mémoriels, y compris des déficits d'acquisition et du rappel de l'information verbale et non verbale.^28,29 Ces troubles sont présents, même quand on compare les enfants à des échantillons appariés pour le QI.³⁰ La fonction de mémoire globale est néanmoins complexe et peut ne pas être affectée dans son ensemble par l'exposition prénatale à l'alcool. Ainsi, alors que l’apprentissage et le rappel sont perturbés, la rétention de matériel verbal semble être épargnée dans la majorité des études (contrairement au matériel non verbal).^29,31 On retrouve également des déficits d’apprentissage spatial et de mémoire, principalement en utilisant des modèles animaux.³²

Langage. Les enfants ayant été lourdement exposés à l’alcool au cours de la période prénatale présentent différents troubles des habiletés langagières, notamment la production du langage,³³ le traitement phonologique (par exemple, lecture de pseudo-mots), d’articulation,³⁴ d’ordonnancement des mots et de compréhension grammaticale.³⁵ En outre, les enfants atteints de TSAF font plus d’erreurs de grammaire que les contrôles; la mesure de la fréquence des erreurs grammaticales pourrait servir de biomarqueur apportant une aide significative à l’identification des enfants atteints de TSAF.³⁶ Globalement, les habiletés relatives aux volets réceptifs et expressifs du langage sont perturbées chez les enfants exposés à l’alcool, bien que les habiletés d’expression puissent être altérées à un degré plus important et que ces deux types de déficits puissent être la conséquence d’un fonctionnement intellectuel diminué.³⁷

Fonction visuo-spatiale. Divers déficits sur le plan des habiletés visuo-spatiales ont également été remarqués chez les enfants fortement exposés à l’alcool avant la naissance, mais ils ne sont pas bien documentés. Mentionnons notamment des difficultés en ce qui concerne la copie de figures élémentaires,³⁸ l’apprentissage spatial,18 la mémoire spatiale à court terme,²³ la remémoration spatiale,³⁹ le raisonnement visuospatial,⁴⁰ l’appariement visuo-perceptif (p. ex., l’appariement de figures géométriques complexes)⁴¹ et l’attention visuelle soutenue.⁴²

Attention. Les déficits de l’attention sont bien documentés chez les enfants atteints de TSAF notamment dans les aspects d’établissement et de maintien de l’attention.⁴³ Dans le domaine du maintien de l’attention, on a observé des erreurs d’omissions,⁴² des taux de précision réduits et des temps de réaction plus lents.⁴⁴ De plus, on a systématiquement observé une difficulté à soutenir l’attention, sur le plan visuel davantage que sur le plan auditif.^42,44

Problèmes de comportement et troubles psychiatriques. Les enfants exposés à l’alcool avant la naissance sont plus à risque de problèmes comportementaux pouvant leur nuire à la maison, à l’école et dans le milieu social. Ils courent un risque accru d’avoir des troubles psychiatriques,^15,45,46 des démêlés avec la justice, des problèmes de toxicomanie ou d’autres comportements mésadaptés.¹⁶ En outre, ils risquent davantage d’être classés comme hyperactifs, impulsifs ou délinquants^11,47 et répondent souvent aux critères de diagnostic du TDAH.^15,46,48 De plus, leur capacité d’adaptation est faible et ils sont moins aptes à vivre de façon autonome.^49,50

Caractéristiques des déficits neurocomportementaux chez les enfants fortement exposés à l’alcool avant la naissance. Les études comparant des enfants atteints de TSAF et d’autres qui n’ont pas été exposés à l’alcool mais qui présentent un TDAH ou qui ont obtenu des résultats faibles aux examens de QI appuient l’idée qu’un profil neurocomportemental particulier soit associé à l’exposition prénatale à l’alcool. Dans une étude, les enfants exposés à l’alcool avant la naissance et ceux qui ne l’avaient pas été mais qui présentaient un TDAH ont eu de la difficulté à accomplir des tâches de classification et à produire des mots à partir d’une lettre ou d’une catégorie donnée lors de tests évaluant les fonctions exécutives. Toutefois, seul le groupe d’enfants exposés à l’alcool a présenté des déficits globaux lorsqu’il s’agissait de générer des mots à partir d’une lettre ou de passer des lettres aux nombres (et inversement).⁵¹ D’autres études ayant comparé des enfants atteints de TSAF et des enfants présentant un TDAH ont révélé que les premiers éprouvent plus de difficultés sur les plans du raisonnement visuospatial, de la résolution de problèmes, de l’encodage et du déplacement de l’attention.⁵² De plus, leur cognition sociale est peu développée et ils ont de la difficulté à saisir les émotions révélées par les expressions faciales.⁵³ Les enfants atteints de TSAF présentent aussi des déficits plus importants dans les domaines de la mémoire de travail, la fluidité verbale, la planification et le changement de tâches, comparativement aux enfants atteints de TDAH.⁵⁴ Les deux groupes cliniques ont des déficits dans le domaine du rappel différé de l’information verbale, mais seuls les enfants atteints de TSAF présentent des troubles de reconnaissance du matériel, alors que les enfants atteints de TDAH ont des troubles prédominants dans le domaine de la rétention du matériel appris.²⁸ En ce qui concerne la mesure des habiletés de communication et de socialisation, les enfants atteints de TSAF présentent un arrêt de développement de leurs capacités d’adaptation, alors que les enfants non exposés, mais atteints de TDAH ont un retard dans leurs capacités d’adaptation qui tendent à s’améliorer avec l’âge.⁵⁰ Quand on compare la performance neuropsychologique, les enfants exposés à l’alcool ont des troubles plus sévères que ceux ayant un diagnostic de TDAH; néanmoins, aucune différence n’est trouvée entre les enfants exposés à l’alcool avec ou sans TDAH.⁵⁵ Bien que la présence simultanée du TSAF et d’un TDAH ne semble pas affecter davantage les fonctions cognitives, cette comorbidité exacerbe leurs effets sur les habiletés de communication⁵⁶ et est associée à une augmentation de la fréquence des troubles psychiatriques.⁵⁷ En résumé, selon les études actuellement disponibles, les profils déficitaires des enfants atteints de TSAF et des enfants qui ont un TDAH se chevauchent, mais dans des configurations et avec des degrés variables, amplifiés par la comorbidité. Par conséquent, d’autres recherches seront nécessaires pour établir les similitudes et les différences entre ces deux diagnostics, et pour affiner davantage le profil neurocomportemental du TSAF.

Les enfants atteints de TSAF par comparaison à des pairs appariés pour le QI mais non atteints, sont similaires sur les mesures du comportement d’intériorisation,¹¹ de la motricité fine,⁵⁸ de l’attention soutenue, de la rétention de matériel verbal et des compétences langagières expressives et réceptives.³⁶ Cependant, les enfants atteints de TSAF par comparaison à des pairs appariés pour le QI ont plus de problèmes comportementaux extériorisés,¹¹ des capacités d’adaptation moindres⁵⁹ et des déficits sur le plan de l’apprentissage verbal.⁵⁸ Ainsi, les comorbidités comme un faible QI et le TDAH n’expliquent pas entièrement les déficits neurocomportementaux constatés chez les enfants atteints de TSAF; d’autres facteurs concomitants doivent être examinés.

Plusieurs études ont démontré l’intérêt potentiel d’un profil neurocomportemental pour l’identification des enfants atteints de TSAF. Les performances dans différents champs neurocomportementaux ont permis de réussir à faire la distinction entre des enfants exposés à l'alcool en période prénatale et des enfants « contrôles » non exposés avec des taux globaux d'exactitude de la classification compris entre 71,5 % et 92 %.^60-62 De plus, lors de la différenciation entre des enfants exposés à l'alcool et des enfants atteints de TDAH, le profil neurocomportemental avait un taux global d'exactitude de classification de 73,9 %.⁶¹ La mesure des fonctions exécutives et de la perception spatiale,⁶⁰ ainsi que des mesures de l'attention⁶² sont particulièrement sensibles pour la détection de l'exposition prénatale à l'alcool. 

Lacunes de la recherche

L’utilisation d’un profil neuropsychologique s’est avérée utile pour contribuer au diagnostic de TSAF et pour augmenter les taux de réussite comparativement à la seule présence de caractéristiques dysmorphiques. Des études supplémentaires pour mieux définir le profil neurocomportemental et pour continuer à identifier les déficits dans différents domaines, y compris la mémoire de travail, l’inhibition de la réponse et la fonction visuo-spatiale, car comme cela a été vu précédemment, les altérations de ces domaines sont moins bien comprises. De plus, le repérage des facteurs de risque et de résilience est impératif pour l’élaboration de mesures préventives. L’amélioration des techniques d’identification contribuera à un diagnostic plus précoce, à l’amélioration des interventions ciblées et, finalement, à de meilleurs résultats pour les personnes affectées.⁴⁹

Conclusions

L’exposition prénatale à l’alcool touche entre 1,1 % et 5 % de la population et entraîne un ensemble de conséquences sur le plan neurocomportemental, dont une intelligence globale réduite et des déficits spécifiques en ce qui concerne les fonctions exécutives, l’apprentissage, la mémoire, le langage, les aptitudes visuospatiales, et l’attention. Les enfants atteints de TSAF courent un risque élevé de développer des problèmes de comportement et leurs aptitudes à la vie quotidienne sont déficientes. Ces anomalies ne sont pas exclusivement présentes chez les enfants qui présentent la dysmorphie faciale essentielle au diagnostic de SAF, mais bien chez tous les enfants atteints de TSAF. Bien qu’il y ait un certain chevauchement des déficits observés chez les enfants non exposés à l’alcool avec TDAH ou faibles QI, les enfants atteints de TSAF présentent un tableau spécifique dans certains domaines, notamment les habiletés d’adaptation, les comportements problématiques et certains domaines neuropsychologiques. L’utilité clinique potentielle d’un profil neurocomportemental pour aider au diagnostic différentiel a été montrée; cependant des recherches supplémentaires sont nécessaires pour continuer à raffiner et accroître la précision de la classification. 

Implications

L’établissement d’un profil spécifique au TSAF permettrait de mieux diagnostiquer les enfants fortement exposés à l’alcool pendant la grossesse, plus particulièrement ceux qui sont atteints de TSAF mais ne présentent pas de dysmorphie faciale. De plus, un raffinement supplémentaire d’un profil neurocomportemental pour le TSAF permettrait de déterminer les traitements et interventions appropriés pour les enfants touchés par l’alcoolisation fœtale. Les effets de l’alcool sur le développement du système nerveux central sont permanents et irréversibles. Actuellement, les traitements sont basés sur les symptômes et visent à traiter les conséquences cognitives et comportementales de l’exposition prénatale à l’alcool. Les traitements actuels comprennent des thérapies ciblées sur l'amélioration de l'attention, l'autoréglementation, les compétences sociales et d'adaptation.⁶³ En outre, compte tenu de la gamme étendue de troubles cognitifs associés à l'exposition prénatale à l'alcool, de nombreux sujets affectés éprouvent des problèmes dans des environnements éducatifs et d'apprentissage.⁶⁴ Des interventions faisant appel à des stratégies d'enseignement modifiées, axées sur le langage, l'alphabétisation et les compétences mathématiques ont été efficaces.⁶⁵ Enfin, des interventions axées sur les parents pour leur fournir des stratégies de parentage efficace entraînent non seulement des progrès chez l'enfant, mais réduisent aussi le stress des parents et améliorent les rapports entre parents et enfants.^63,65 Les interventions existantes ont fait la démonstration de leurs effets positifs pour les enfants atteints de TSAF; une meilleure compréhension du profil neurocomportemental affiché par les enfants concernés pourrait orienter les cliniciens vers l’élaboration de traitements rationnels, spécifiques à ce trouble.

Remerciements : La préparation de ce rapport a été rendue possible grâce aux subventions U01 AA014834 de la NIAAA.

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